由于额窦引流通道狭窄且多变，气房较多，周围解剖结构复杂，额手术被认为是内镜手术中的难点。本科—年间共行鼻内镜下小儿导尿管球囊扩张治疗慢性额窦炎34例，现将手术治疗体会报道如下：
1临床资料
1.1一般资料年2月至年9月，本科共收治34例（63侧）经CT确诊为慢性额窦炎，门诊予大环内酯类抗生素、糖皮质激素及黏膜促排剂治疗3个月以上，但效果欠佳的患者。其中男23例，女11例；年龄21～68岁，平均34岁；临床主要表现为额部及头部疼痛、鼻塞、流脓涕，伴或不伴嗅觉减退。
1.2术前鼻窦CT检查用德国GE公司生产的16排螺旋CT，骨窗宽度Hu，窗位Hu，分别进行冠状位及矢状位扫描，层厚2mm，层间距5mm，明确钩突根部附着部位，鼻丘气房、额筛气房的发育情况，及与周边重要器官的毗邻关系，判断额窦开口部位及引流途径。
1.3手术方法所有病例均予全身麻醉，麻醉后用1%利多卡因或生理盐水20ml加6滴肾上腺素收缩鼻腔，术中麻醉控制性低血压，减少术中出血。对于单纯的额窦病变，手术范围仅限于额隐窝及前筛。对于额窦炎伴息肉及其他的鼻窦病变，采用Messklinger术式，切除钩突，保留钩突根部作为额隐窝的解剖标志，切除前筛，开放其他病变鼻窦，止血。70°鼻内镜电视显影下鼻探针探查额窦开口，对于钩突根部附着于眶纸板者，通常能直接探寻到额窦开口。对于钩突附着于颅底或中鼻甲根部者，常需切除钩突根部及开放鼻丘气房，内镜下探寻到并部分打开额窦开口后，吸引器吸尽额窦内分泌物，取直径1ml直头型双腔无菌小儿导尿管从开口处置入额窦内，助手将气囊充盈，保持3分钟后抽空气囊，连续3次。术毕鼻腔填入浸泡有糖皮质激素的可吸收性明胶海绵。术后常规使用抗生素1周，鼻喷糖皮质激素及黏膜促排剂。
1.4术后随访出院后第1个月每周复查1次，后5个月每2～3周复查1次，复诊时鼻内镜下清理鼻腔分泌物及痂皮，观察窦口黏膜，直至完全上皮化。
2结果
术中出血少，术后均未出现眼眶瘀青、肿胀，以及视力下降、嗅觉减退等并发症。术后随访6～12个月，患者主诉头痛、鼻塞、流脓涕等症状均明显改善，鼻内镜下检查见额窦口开放良好，引流通畅，术腔完全上皮化33例（62侧），有1例出现瘢痕狭窄，门诊内窥镜下再次予导尿管球囊扩张，随访后见额窦口开放良好。
3讨论
随着鼻内镜技术的发展，手术是治疗额窦病变最有效的措施。但由于额窦引流通道狭窄，周围毗邻眼、脑等重要器官，即使技术日渐成熟，额窦手术仍被认为是鼻内镜手术中最难，也是最具有挑战性的手术。球囊扩张治疗慢性额窦炎的基本原理是，在鼻内镜直视下将可以承受一定压力的未充盈气囊置于待开放的额窦口，给予一定的压力使之膨胀，并持续一定时间，从而对窦口结构施压并扩张，无弹性的骨性结构发生骨折并扩展，有弹性回缩力的黏膜组织受压并塑形，扩大了相应的鼻窦口，从而形成鼻窦持续的通气和引流通畅[1]。
由于额隐窝局部结构复杂，上邻颅底，外邻筛骨纸样板，后界毗邻筛前动脉，给该部位的手术带来困难，术中危险性大，容易造成严重并发症，并且不恰当的手术可能带来继发的额窦病变[2]。既往的传统手术中，因额隐窝解剖结构复杂，为避免损伤颅底、眶纸板等结构，通常会出现额窦口开放不彻底或额窦口黏膜损伤过多，术后出现瘢痕狭窄、引流不通畅等情况。而小儿导尿管球囊扩张术较传统的手术具有黏膜损伤小、术中出血少及不易出现严重并发症等优点。
体会：①术前、术后综合治疗。局部及全身使用糖皮质激素，全身使用抗生素、黏膜促排剂等，可减轻局部炎症，改善术中视野，减少术中出血及术后并发症。②术前仔细阅片。鼻内镜额窦开放术的难点主要是额隐窝解剖结构复杂，额窦引流通道多变，正确找到额窦口开放至足够大，并保持引流通畅是手术成功的关键。有研究认为，额窦口开放术后要大于6mm，方能有效避免术后再次闭锁或狭窄[3]。Landsberg等[4]报道，行鼻额骨区域解剖，测量额窦口前后径约7.2mm，横径约8.9mm，平均面积约50.5mm2。术前予冠状位及矢状位CT检查，必要时加做水平位CT。在CT片上明确钩突附着处、鼻丘气房及额筛气房等发育情况，找寻引起额窦炎的病因，明确额窦引流通道及额窦开口。在CT片上测量额窦开口的大小，估算出术中球囊充盈大小，通常气囊充盈直径不小于6mm。但也不能过度充盈，否则易损伤眶纸板致术后眶周瘀青肿胀，所以气囊充盈时术者需观察患者术侧眼球是否有挤压膨出等情况。③术中操作要轻柔，尽量使用咬切钳准确地去除导致阻塞的病灶及气房，避免从额隐窝撕扯黏膜。保证额窦口黏膜完整及引流通畅，是决定手术成败的关键[5]。否则局部瘢痕形成或瘢痕挛缩后，易导致窦口再次狭窄。④术后扩张窦口通畅程度直接决定了鼻内镜鼻窦球囊扩张术的成败。所以术后需定期随访，清理鼻腔血痂、囊泡等，促进引流，内镜下观察窦口通畅程度。一般在术后1个月内窦口会因黏膜肿胀看起来较小，局部使用糖皮质激素能有效缩短黏膜肿胀时间，减少囊泡形成，随着水肿消退，窦口会逐渐扩大，通常3个月后窦口直径趋于稳定。
小儿导尿管球囊扩张术治疗慢性额窦炎较传统手术具有操伤简单、安全，出血少，避免损伤较多的窦口黏膜。
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