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病例分享河南省人民医院祁亚伟

田X,男,38岁

于-1-22以“右侧肢体无力1周”为主诉入院。

现病史:1周前患者无明显诱因出现走路不稳,右上肢无力,尚可自行行走,无肢体麻木、头晕、头痛、口角歪斜等不适,医院查头颅CT示:未见明显异常。医院给予溶栓治疗(具体药物不详),溶栓过程中上述症状持续加重,右上肢完全不能活动,右下肢可抬离床面,复查头颅CT仍未见明显异常,查头颅MRI示:左侧基底节区急性梗死。CTA示:左侧大脑中动脉M2段重度狭窄,给予抗血小板、降脂、改善循环治疗后患者症状无明显加重或缓解,为进一步诊治,来我院就诊,门诊以“急性脑梗死;颅内血管狭窄;高血压病;高尿酸血症”为诊断收入我科,自发病来,饮食、睡眠可,大小便正常,体重无明显改变。

既往史:患“高血压病”10年,未规律服药,患“痛风”6月,间断服药,余未诉明显异常个人史、婚育史:未见明显异常。

家族史:父亲患有糖尿病、脑梗死,母亲体健,1姐体健,否认家族遗传病史。

入院查体:体温38°C,脉搏96次/分,呼吸24次/分,血压/mmHg,患者神志清,精神可,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,双侧瞳孔等大等圆,直接、间接对光反射存在,双侧鼻唇沟对称,示齿口角无偏斜,伸舌居中未见舌肌萎缩及纤颤,四肢肌张力正常,左侧肢体肌力正常,右上肢肌力0级,右下肢近端4级,远端肌力0级,腱反射正常,右侧Babinskki征可疑阳性,脑膜刺激征阴性,深浅感觉未见明显异常。

检验:血SSA阳性,尿酸umol/L,余未见明显异常。

头颅MRI示:左侧基底节区梗塞(新近);右侧上颌窦和左侧额窦炎症。

彩超示:1.左室松弛功能减退;2.脂肪肝;3.右肾结石;4.前列腺体积大并结石;5.左侧颈动脉窦部斑块形成。

定位:左侧皮质脑干束:右上肢肌力0级,右下肢近端肌力4级,远端0级

定性:缺血性脑病

诊断:1.急性脑梗死;2.颅内血管狭窄;3.高血压病;4.高尿酸血症

治疗经过:给予改善循环、改善运动功能、抗血小板聚集、稳定斑块、改善睡眠等药物进行治疗,于-1-22开始使用尤瑞克林针,0.15g静脉点滴,-1-26号停用,共用5天。

出院情况:患者神志清,精神可,右侧肢体无力症状好转,言语流利,左侧肢体肌力、肌张力正常,右上肢肌力0级,右下肢近端肌力4级,远端0级,腱反射正常,右侧Babinski征阳性,深浅感觉未见明显异常。

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