前言：
真菌性鼻窦炎又称霉菌性鼻窦炎。真菌性鼻窦炎是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病，近年来为了适应国际交流的需要，学者提议改名为真菌性鼻-鼻窦炎（fungalrhino-sinusitis，FRS）。近年来发现，在健康个体体检中亦发现真菌性鼻-鼻窦炎，表明这些真菌也可以在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病。常见于糖尿病酮症酸中毒、器官移植术后、长期应用糖皮质激素或抗肿瘤药物或广谱抗生素、放疗及HIV病人。致病菌主要为曲霉菌和毛霉菌。
本文章的主要内容：通过对病例资料的分享来认识慢性侵袭型真菌性鼻窦炎。
临床资料：患者，男，60岁。因鼻痛、鼻塞伴头痛3个月于20l0年1月7日就诊我科。患者3个月前逐渐出现鼻梁F部疼痛，持续性鼻塞，伴有明显的左侧头痛，夜间加重，需服止痛药才能短暂入睡。无发热，无流脓涕和鼻出血。双眼无视朦、复视。患者既往有30余年糖尿病史，5年前因糖尿病肾病在我院接受了肾移植手术，术后长期服用免疫抑制剂，环孢素软胶囊50mg、1次／d，醋酸泼尼松片5mg、1次／d及胰岛素治疗。3年前因肺结核接受抗痨治疗后治愈。
体格检查：入院时体温37.2摄氏度，发育正常，神志清楚，精神欠佳。鼻中隔前部肿胀，鼻梁无下塌，无明显压痛。双眼球活动无受限。鼻内镜F见鼻中隔黏膜前部明显肿胀，鼻咽黏膜肿胀。实验室检查：白细胞6.13×10^9／L，餐前血糖9.25mmol／L，餐后血糖11.10mmol／L。
入院诊断：①鼻中隔脓肿，②糖尿病，③肾移植术后。
治疗经过：入院后局麻下鼻内镜清理鼻中隔脓肿及鼻咽黏膜切开排脓；予头孢呋辛钠1．0，静滴，2次／d；3餐前及睡前皮下注射胰岛素10u、12U、12u、14u控制血糖；盐酸曲马多缓释片0.25，2次／d。鼻窦CT示：双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症，左侧上颔窦内可见钙化斑，补充诊断：“真菌性鼻窦炎”。
年01月13日，患者突然左眼视力明显下降至眼前手动，左眼球外展及上F方向活动受限。急诊眼部CT示：左侧眶尖骨质破坏，考虑“侵袭型真菌性鼻窦炎”。年01月15日全麻下行鼻内镜双侧全组鼻窦开放术加鼻中隔脓肿清除术，术中发现左侧上颌窦及蝶窦内容黄褐色干酪样物，后组筛窦窦内黏膜肿胀污秽，表面尚光滑。鼻中隔前部脓肿，鼻咽顶部脓肿。
术后病理：黏膜慢性炎症，PASM染色未见真菌，抗酸染色阴性；窦内容物为曲霉菌。术后应用抗生素、激素药物、甲钴胺片治疗。术后～2d左眼视力略有提高达眼前指数，2d后又逐渐下降至无光感。鼻内镜检查左侧术腔黏膜肿胀，蝶窦内及近眶尖处有黄色分泌物。鼻Ⅱ因、眼眶增强CT示筛窦、蝶窦及双侧上颌窦炎，左侧上颌窦拟合并霉菌感染，鼻咽部左侧顾后及侧壁软组织增厚，伴左侧视神经管、中颅底、双侧岩尖骨质破坏，病变累及左侧球后间隙、左侧海绵窦、左侧破裂孔。鼻咽部MR示：鼻咽部右侧顶壁软组织增厚，周围组织和颅底骨质J一泛破坏，左侧筛窦、上颌窦内侧壁、海绵窦、眼眶后壁和视神经孔累及。
实验室检查：鼻腔分泌物真菌培养未检出真菌；鼻分泌物细菌培养加药敏试验：革兰氏阳性杆菌，对替拉考宁、利奈唑烷敏感；血需氧菌、厌氧菌培养：无菌。血常规白细胞27．69x／L；G试验：29．7ng／L，中性粒细胞嗜碱性磷酸酶染色：NAP积分，NAP％为87％。于—01．27再次行左侧筛窦、上颌窦、蝶窦清创术加左侧视神经减压术。
术后病理：左侧筛窦黏膜下层局部坏死，六铵银染色见坏死组织内有真菌菌丝浸润。术后患者头痛略有缓解，视力仍无光感，左耳流脓，伴左侧面瘫。
治疗措施：术后第7天开始应用注射用醋酸卡泊芬净，50mg，静滴，1次／d，1周后改用口服伏立康唑，mg，2次／天共12周；斯沃，1.0，静滴，27欠／d，共10d，局部用稀释伏立康唑药水滴鼻。治疗6周后患者头痛逐渐缓解，无需止痛药物；左眼睑下垂、左眼外展受限及左侧面瘫未恢复；左侧鼻腔坏死样物逐渐减少，黏膜光滑。
实验室检查：血常规，自细胞6.86×／L、G试验5.0ng／L。术后8个月复查鼻安CT：左上颌窦、筛窦、蝶窦未见高密度影。术后1年复查，患者无头痛、鼻塞，左眼失明。鼻内镜检查：鼻腔黏膜右侧术腔光滑，左侧黏膜上颌窦及筛窦黏膜瘢痕化，蝶窦窦口开放。术后一直应用抗排斥药物、激素和胰岛素治疗。
最后诊断：①慢性侵袭型真菌性鼻窦炎；②糖尿病；③肾移植术后。
2.讨论
2.1慢性侵袭型真菌性鼻窦炎的诊断。
年deShazo等口峙艮道了一组进展缓慢，但具有侵袭性的真菌性鼻窦炎，首次提出了慢性侵袭型真菌性鼻窦炎(chronicinvasivefungalrhinosinusitis，CIFRS)这一新的临床类型。CIFRS多发生于有易感因素的患者，如在糖尿病、肾移植术后患者。本例患者既往有长期的糖尿病病史及肾移植手术史，术后长期应用激素及免疫抑制剂治疗。由于C1FRS对周围组织的侵袭性，它在临床表现上早期症状类似真菌球，晚期多伴有周围组织受侵后的表现，如眼部或颅内并发症，而以眼部并发症多见，如视力下降、眼球突出、复视等。早期CIFRS的CT检查与真菌球相似，晚期CIFRS可见鼻窦骨质的破坏，甚至侵犯眶内和颅内，表现为眶内或颅内片状软组织影，增强扫描表现轻度强化。
本例患者早期病变类似真菌球，以致病情为鼻中隔脓肿所掩盖，后经鼻窦CT检查才发现上颌窦内真菌钙化斑；后期患者术前病情突变，视力下降，鼻窦CT发现左侧筛窦后部近眶尖处局部骨质破坏，眶尖及颅内海绵窦周围见片状软组织影。慢性侵袭型真菌性鼻窦炎诊断的金标准是在鼻窦黏膜内找到真菌(六铵银染色)，也是以后采用全身抗真菌药物治疗的重要依据。但由于病变可能仅存在于局部，取标本时容易遗漏，所以怀疑侵袭型真菌性鼻窦炎者，取鼻窦黏膜时应多点取材，尤其是靠近坏死的黏膜部分；病理切片检查时应要求特殊染色，黏膜内的坏死组织往往是观察的重点。本例也是在第二次术后病理才能确诊。病理切片上可见到筛窦黏膜的全层，黏膜浅层的腺体结构，黏膜下层见明显的坏死病灶，PAS染色及六铵银染色后见坏死组织内曲菌菌丝典型的分隔(纵切面)和芽孢分叉(横切面相邻的两个管状结构)。
2.2慢性侵袭型真菌性鼻窦炎的治疗。
鼻内镜下彻底根治手术是治疗首选。因为真菌已侵及黏膜下层，所以病变鼻窦的黏膜不能保留，鼻内镜下应彻底清除所有病变黏膜和坏死骨质，术后随访定期清理术腔。由于鼻窦黏膜被清除，术后木腔瘢痕增生明显，窦腔缩小，鼻窦骨质表面被覆瘢痕及单层上皮。李源认为慢性侵袭型真菌性鼻窦炎可分为早期和晚期。早期病变局限于鼻腔鼻窦，其病程、临床表现、真菌种类和鼻窦CT特征与非侵袭型真菌性鼻窦炎(noninvasivefungalrhinosinusitis，NIFRS)相似，鼻内镜根治手术可以治愈；而晚期病变的临床特征又近似于爆发型，主要表现为：①侵犯眼眶：眶周肿胀、突眼、眼眶疼痛、视力下降和失明等；②侵犯上颌窦底；③侵犯蝶窦外侧壁：表现为眶尖综合征或海绵窦综合征；④侵犯翼腭窝：出现相应的脑神经麻痹。鼻内镜下鼻腔鼻窦失去正常结构和形态，代之为充满焦痂样的坏死物质和黏稠的脓性分泌物。
对于晚期CIFRS还需要应用全身抗真菌药物治疗，主要为广谱抗真菌药物：两性霉素B、两性霉素B脂质体、伊曲康唑，或对曲霉菌有特效的伏立康唑。这些药物对肝肾功能都有一定程度的损害，且真菌感染的患者多有其他基础疾病，有的肝肾功能本来就已有一定程度的损伤，全身应用抗真菌药物治疗可能加重其肝肾功能损伤；另外全身应用的抗真菌药物价格昂贵，因此临床上对于是否全身应用抗真菌药物治疗应非常慎重。
本例患者真菌病变已侵及眶内和颅内，且眶筋膜内和硬脑膜内有炎症病变，单纯鼻内镜根治手术无法清除眶内和颅内的真菌感染组织，在行鼻内镜清除手术后患者的头痛症状不能有效缓解，因此权衡利弊后全身应用抗真菌药物治疗，患者的病情才得以有效缓解。关于全身抗真菌药物应用的期限，有学者认为慢性侵袭型真菌性鼻窦炎术后需要全身应用抗真菌药物至少6周，一般为3～6个月。本例患者全身抗真菌药物治疗达12周，应用过程中密切监测患者的肝肾功能。G试验检测的是真菌的细胞壁成分(1，3)-β-D-葡聚糖，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高(浅部真菌感染无类似现象)，适用于除隐球菌和接合菌(包括毛霉菌、根霉菌等)外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌。G试验真菌抗体下降到正常水平，患者症状消失后可考虑停药。本例患者术后1年随访无复发。
从本例病例中得到的经验教训：
慢性侵袭型真菌性鼻窦炎早期和晚期临床表现差异较大，临床上容易误诊，但同时也为早期诊断提供了机会。对于早期慢性侵袭型真菌性鼻窦炎鼻内镜根治手术可以治愈；对于晚期病变，还需要全身用抗真菌药物治疗3-6个月，根据术腔情况、G试验结果和鼻窦CT检查决定停药时问。
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