慢性鼻窦炎伴鼻息肉(CRSwNP)是慢性鼻窦炎(CRS)的常见类型，其发病机制复杂，临床表型和内在型分型尚未统一，临床主要采用内镜手术治疗。通过切除息肉和开放鼻窦，恢复鼻腔鼻窦通畅引流，改善患者症状并提高生活质量，从而实现治愈或控制疾病的目的。综合分析国内外报道的CRSwNP内镜鼻窦手术疗效研究，术后多数患者的鼻部症状和生活质量可得到明显改善。与此同时，即使接受规范化的药物治疗，仍有相当一部分患者术后息肉复发，复发率随着随访时间的延长而升高，其中部分患者需要再次手术治疗。自年，奥地利的Stammberger和Posawetz至最近的日本多中心的大宗病例报道CRSwNP患者复发率为18%至23%左右。英国和美国大样本长期随访结果和近来针对内镜手术疗效的荟萃分析表明CRSwNP术后的再手术率分别为7%~30%和19%。当合并有哮喘、有前期手术史或者罹患变应性真菌性鼻窦炎或阿司匹林加重性呼吸道疾病时，再手术率会升高至23%~29%。在鼻内镜外科技术普及的今天，术后复发甚至再手术的CRSwNP患者并非少数，CRSwNP手术治疗的世界性难题仍未得到很好解决，应引起高度重视。传统功能性内镜鼻窦手术(FESS)的重点区域是筛窦，特别是前组筛窦。因此从手术范围来看，是一种局限性(limited)术式。而难治性CRSwNP患者鼻黏膜的炎性反应负荷重，传统手术方式已无法满足治疗需求。进入21世纪以来，手术技术从操作范围和鼻窦黏膜处理方式两个方面不断改进：采用的主要策略是扩大手术范围和去除鼻窦黏膜二者相结合，形成新型(改进)术式，与经典术式相对应，可称为根治性(radical)术式。
一、扩展术式(extended)或加强术式(extensive)
扩展或加强术式扩大手术范围，强调去除筛窦所有间隔，开放全部筛窦，同时开放上颌窦、额窦和蝶窦，还可切除部分中鼻甲和上鼻甲。在开放4组鼻窦的同时，强调扩大开放蝶窦口和额窦口(DrafIIa开放术)，即为全组鼻窦(full‐house)开放术。显而易见，扩展或加强术式的手术范围较经典术式明显扩大，而二者对鼻黏膜的处理理念基本相同，即在去除病变的同时保留正常鼻窦黏膜。二、鼻腔鼻窦轮廓化手术(nasalization）法国的Jankowski等报道，鼻腔鼻窦轮廓化手术要点包括以下4个方面：(1)去除筛窦全部骨性间隔，同时去除筛窦黏膜，又称为根治性筛窦切除术；(2)去除中鼻甲；(3)扩大开放上颌窦、额窦和蝶窦；(4)保留上颌窦、额窦和蝶窦黏膜。临床报道该术式有助于恢复CRSwNP患者的嗅觉，与经典术式对比，还能更好地改善患者鼻部症状和哮喘等合并症，同时具备较好的远期(5年)疗效。有报道显示，尽管切除中鼻甲前部对术后嗅觉改善更有帮助，但对于其他主客观疗效评估指标未见明显提升作用。鼻息肉主要源于鼻腔嗅部的非嗅黏膜(筛窦黏膜)，很少源于鼻腔呼吸部和鼻窦黏膜。因此研究者提出，应去除筛窦黏膜以降低术后复发率，同时保留窦口和鼻窦黏膜，以维护鼻窦生理功能。基于上述研究，在改进的鼻腔鼻窦轮廓化手术中，不再强调切除中鼻甲和扩大开放窦口，而是要求在去除筛窦骨性间隔和黏膜的同时，尽量保留各窦口黏膜和鼻窦黏膜的完整性。手术主要步骤如下：(1)暴露眶内侧壁，步骤为在下鼻甲上方眶内侧壁前部上颌骨额突部位，向后分离黏骨膜至下鼻甲尾端，向上分离黏骨膜并去除钩突；(2)暴露上颌窦口，去除筛窦黏膜；(3)暴露额窦口，注意酌情保留中鼻甲并尽可能保留其内侧上方的嗅黏膜；(4)暴露蝶窦口。三、内镜下改良Lothrop术式(DrafIII术式）
澳大利亚的Wormald团队提出在CRSwNP治疗中采用DrafIII术式最大化开放双侧额窦。Wormald团队的回顾性研究验证了手术的疗效，对比常规术式与DrafIII术式，二者术后12个月的复发率分别为49%和36%，而经过药物治疗后，复发率分别降至26%和16%。同时，从再手术率来看，DrafIII术式术后的再手术率(7%)低于常规术式(37%)。上述结果表明，通过DrafIII术式最大程度地解决额窦引流治疗CRSwNP，可显著降低术后复发率和再手术率，而改良术式对疗效的改善，也需要配合药物治疗。四、重启手术(rebootsurgery)
传统经典手术强调保留正常鼻窦黏膜，以利鼻窦生理功能恢复。而晚近有研究显示，与鼻息肉组织相邻且外观正常的黏膜中也存在炎性反应，且与鼻息肉的病理性炎性反应相近。有研究者借用计算机中的重启操作概念，提出了重启手术。重启手术即术中将全部鼻窦黏膜去除，代之以重新长出的正常鼻窦黏膜。重启手术在临床实践中分为2类：(1)完整重启手术，即去除所有鼻窦黏膜，同时进行DrafIII额窦开放手术；(2)部分重启手术，即去除所有鼻窦黏膜，但是不进行DrafIII手术，术中保留中鼻甲及其内侧黏膜。研究人员对比了经典手术(20例)、部分重启手术(18例)和完整重启手术(12例)的疗效，术后随访2年，复发率分别为45%、17%和8%，显示部分重启手术和完整重启手术均有助于降低复发率。上述对经典FESS术式的改进是临床鼻科医生基于各自的手术经验和研究基础，为攻克难治性CRSwNP治疗的难题而不断进行临床探索的阶段性成果。但是这些临床成果普遍存在以下问题：(1)缺乏广泛应用的临床数据。(2)缺乏深入的理论研究基础。(3)缺乏明确的适用范围。针对CRSwNP合并哮喘患者采用不同术式的远期疗效研究显示，入组患者息肉组织中平均嗜酸粒细胞百分比高达68%，所有患者均有前期手术史，是典型的难治性患者。患者分别接受经典术式、全组鼻窦开放手术+中鼻甲部分切除术或全组鼻窦开放术+DrafIII手术，术后随访5年，复发率均达到96%，而再手术率分别为45%、17%和16%。提示3种术式均难以达到彻底治愈难治性CRSwNP的目的。扩大术式相比经典术式，对提升短期疗效有一定作用，主要体现在术后1年嗅觉、流涕症状改善得更好。2种扩大术式之间疗效并无明显差异，说明过度扩大手术范围对难治性CRSwNP治疗意义不大，全组鼻窦开放+中鼻甲切除术式最值得推荐。CRSwNP免疫发病机制异质性研究的成果使我们认识到，CRSwNP并不是单一疾病，而是临床症状和外观形态相近的一类疾病。不同免疫病理特征的CRSwNP的药物和手术治疗疗效也有很大差别。越来越多的生物制剂进入临床应用，这将为难治性CRSwNP的治疗开辟更加广阔的前景。原文链接：
周兵,张罗.不断改进内镜鼻窦外科技术提高慢性鼻窦炎伴鼻息肉的疗效[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,,56(1):7-10.DOI:10./cma.j.cn--.
编辑：霍明瑞首都医科医院耳鼻咽喉-头颈外科
审校：周兵黄振校首都医科医院耳鼻咽喉-头颈外科
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