年3月12日下午，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授及其团队，对黔东南苗族侗族自治州从江县高血压诊疗中心、医院心内科的两位患者进行远程会诊、指导工作。从江县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任潘昌林组织此次会诊。
一、指导合理用药（一）病历资料64岁女性患者，因“发现血压升高半年”于-03-10入院。
1、病史现病史：半年前家庭医生上门检查时发现患者血压高，具体数值不详。当时患者无畏寒、发热、头晕、眼花、心慌、胸闷等不适。予苯磺酸氨氯地平片5mgQd，多次监测血压在-/-mmHg。现为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“高血压”收入我科。病程中无劳累胸痛、胸闷、头痛、头晕不适，夜尿0次。
既往史：60岁之前未测血压。
2、体格检查T36.3℃，P82次/分，R19次/分，BP/70mmHg。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾未扪及。双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规未见异常。
血生化：钾3.91mmol/l；尿酸.50umol/L，肌酐69.60umol/L，eGFR56.73ml/min；血糖5.10mmol/l；胆固醇5.09mmol/l，甘油三酯1.11mmol/l，高密度脂蛋白1.21mmol/l，低密度脂蛋白3.63mmol/l；肝功能未见异常。
免疫各项指标均为阴性。
心电图：1.窦性心律2.未见明显异常。
腹部B超回示：双肾结石，肝、胆、胰、脾声像图未见明显异常。
头颅、胸部CT回示：1、颅脑未见明显异常CT征象，2、副鼻窦炎，3、右肺中叶及左肺下叶纤维化灶，4、所示双侧甲状腺肿大并钙化，请结合相关检查。
4、初步诊断高血压3级很高危组（原发性可能性大）5、处理氨氯地平、依那普利（二）远程指导人生第一次测血压就是高的，高血压病程就是说不清楚。
患者发现高血压之前无发热、咽痛，当时无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，夜尿0次。继发性高血压临床表现没有。
病程中无活动时胸闷、胸痛，无头昏、头痛，现在夜尿还是0次。靶器官损害临床表现也还是没有。
因为患者为少数民族，语言交流上存在障碍，所以病史询问上需要使用家乡话，更加耐心、反复地询问，特别是靶器官损害的症状、心血管疾病的症状，一定要反复核实。
对于病史采集确实存在困难的情况下，诊断依据主要依靠辅助检查，要完善高血压患者常规13项检查。
对于高血压病程说不清楚的患者，一定要更重视靶器官损害。对于异常的检查结果，必须多想一些，多考虑一些，尽可能分析出原因。
医院心内科医生石慧菊，曾在贵州省高血压诊疗中心学习，并担任学习班班长，学习刻苦、努力。余振球特意提问她降压药物六大规律，她基本回答正确。余振球表示比较满意，并进行讲解：
1）降压幅度和治疗前血压密切相关。就是说血压越高，下降幅度就大；血压不高，下降幅度就小。
2）任何一个降压药物收缩压降20mmHg、舒张压降10mmHg以内(10的法则）。
3）两类不同性质的药物合用降压总效果是该两药物效果之和(1+1＝2)。
4）同类降压药物剂量加倍效果只增加20％(1+1＝1.2)。
5）对靶器官的保护强调要足剂量。
6）两药联用比大剂量单药的对靶器官保护作用还要强。
余振球问：“石慧菊，这位患者至少用几种降压药物？”
石慧菊回答：“从入院前-的血压来看，患者至少要用3种降压药”。
余振球很高兴的对她说，这个你都知道，就是实践不够，理论要实用起来才能发挥真正的作用。马来酸依那普利只能维持12小时，应该1天服用2次。
根据血压波动大的处理原则，建议使用长效降压药物。
使用ACEI/ARB后血压下降特别明显的，要警惕肾动脉狭窄。使用ACEI/ARB药物之前必须完善肾动脉彩超、肾功能、尿常规、血钾，使用之后需要复查对比。
氨氯地平对老年高血压患者是适合的。但是氨氯地平要3天起效，血压很高或伴有心血管疾病发作时最好选用起效快的药物，让患者血压尽快平稳下降。
患者目前心率82次/分，可选择β受体阻滞剂，但必须观察心率，复查心电图。
二、指导高血压脑血管疾病患者的诊治（一）病历资料50岁女性患者，因“头痛、头昏3天”于-03-08入院。
1、病史现病史：患者于3天前无明显诱因开始出现头痛，以额颞部为主，呈持续性隐痛，伴头昏、眼花不适，无恶心、呕吐、黑朦、晕厥、倒地、意识障碍、大小便失禁等症，未予诊治。但上述症状仍未见好转，并感头痛、头昏明显加重。今为系统诊治急诊入我院，门诊以“高血压脑病”收入我科。
既往史：患者自诉有高血压病史5年，最高血压/？mmHg，长期服用降压药治疗（具体不详）。4年前因“脑出血”在院外治疗好转后出院，目前左侧肌力稍差。
2、体格检查T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP/mmHg。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
3、辅助检查血常规：未见异常。
血生化：甘油三酯2.46mmol/L，胆固醇5.78mmol/L，高密度脂蛋白1.4mml/，低密度脂蛋白3.88mmol/l；钾3.14mmol/L；内生肌酐清除率66.14ml/min，尿酸.20umol/L，肌酐58.80umol/L，尿素3.71mmol/L，eGFR98.61ml/min；血糖6.7mmol/l；肝功能未见异常。
免疫、凝血功能未见异常。
床旁心电图：正常。
胸部正位片：1、心影增大，呈“靴”形改变，考虑高心病。2、肺、膈目前未见明显异常。
腹部B超声示：脂肪肝。双肾小结石。胆、胰、脾声像图未见明显异常。
动态血压监测：全天平均血压/96mmHg，白天平均血压/96mmHg。
头颅MRI示：1、脑白质疏松症。2、脑干、双侧基底节、放射冠陈旧性脑梗塞。3、双侧基底节陈旧性脑出血，伴胶质增生、层状坏死。4、脑萎缩。5、双侧上颌窦炎、筛窦炎、额窦炎。6、双侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲。7、颈椎退行性变并C3/4-C6/7椎间盘变性、突出。
4、初步诊断1）原发性高血压3级很高危组
2）陈旧性脑梗塞
3）陈旧性脑出血
4）颈椎病
5）椎基底动脉供血不足
5、治疗硝酸甘油静脉泵入，氨氯地平、依那普利。
（二）远程指导这位患者45岁人生第一次测血压就是高的，且当时已出现脑出血，但具体血压不详。脑出血之前无发热、咽痛，无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，当时有头痛、头晕，夜尿0次。具体服用降压药物不详。
贵州省高血压诊疗中心、医院高血压科主治医生钟婧捷核实病史。但因患者为少数民族，语言沟通障碍，对于5年前病史核实不清。患者脑出血后遗留左侧肢体无力、反复头昏。
患者认为3天前出现的头痛、头昏与脑出血时的头痛、头昏性质相同，此次头痛、头昏程度较前加重，与活动无关，早中晚时间上无差异，与体位无明显相关，伴双眼视物模糊，无呕吐、视物成双。
钟婧捷分析，诊断高血压脑病需两个要素，高血压和头痛症状。在高血压基础上，血压突然明显升高出现大脑皮层功能障碍表现，或脑电图弥漫性慢波等检查来支撑。如果诊断成立，硝酸甘油使用可出现继发性头痛，与原有头痛症状不好鉴别。
头颅MRI已有出血和梗死灶，椎基底动脉供血不足的诊断就有不妥，可诊断缺血性脑病，并按规定使用脑血管二级预防药物。但头颅MRI提示双侧基底节陈旧性脑出血伴胶质增生，层状坏死，最好在血压平稳情况下行头颅CT检查，能更好的判断有无新发脑出血情况。
患者5年前脑出血神经功能缺损症状为左侧肢体无力，脑损害位置应该在右侧基底节区及放射冠区，但此次头颅MRI提示脑干、双侧基底节、放射冠陈旧性脑梗死，最好能寻找既往头颅CT片与此次对比。综合考虑不除外新发脑血管疾病。
余振球问：“石班长，血压波动大的原因有哪些？”
石慧菊回答：“使用短效药物，不规律服药的，还有老年高血压患者。”
余振球讲解血压波动大的情况有4个：
1）治疗不合理，要同时考虑两个方面没按波动规律服药，使用短效降压药的。
2）特殊人群原发性高血压波动大如老年人、肾结石患者等。
3）继发性高血压患者的血压波动大。
4）心血管疾病发作时。
患者已经得过脑出血，现在血压很高，降压是当务之急，使用硝酸甘油是很及时的，但要注意撤的快了容易血压反弹，出现心血管疾病发作。硝酸甘油停用2分钟后作用就消失了，所以口服药物要根据起效时间提前服用，避免出现衔接不良。
患者至少需要使用4种降压药物，CCB类氨氯地平可继续使用。
ACEI类药物有咳嗽不良反应，如果出现咳嗽，不能鉴别是中枢性还是药物性，不推荐使用。建议完善肾动脉彩超、肾功能、尿常规、血钾排除禁忌后加用ARB类药物。
β受体阻滞剂使用前后需要观察心率，并做心电图对比。
目前血钾3.1mmol/L，利尿剂使用需要补钾并密切监测电解质、肾功能。
余振球问：“高血压患者低血钾要考虑哪些方面？”
管床医生说“要考虑继发性高血压，但RAAS检查做不了。”
石慧菊回答：“低血钾患者首先要排除是否有呕吐、腹泻等症，然后看有无药物影响，然后查继发性高血压。”
石慧菊提问“第一个患者eGFR为56.73ml/min，ACEI/ARB还能用吗？”
余振球回答，最好寻找到患者服药前的肾功能作为对比，使用前也必须按规矩完善检查，使用时小剂量开始，使用后观察相关指标，一旦发现不对，立即停用。
会诊结束后，余振球语重心长的鼓励石慧菊，理论很好但一定要多用到实践上，把所学知识用到患者身上。并积极帮助潘昌林主任把从江县高血压诊疗中心工作做好，提高从江县高血压诊治水平，重点推广实践，实实在在帮助从江县老百姓。
贵州省高血压诊疗中心
医院高血压科医生
吴冬菊
到医院：评估高血压患者靶器官损害，看出心血管疾病从江县高血压分级诊疗培训：查房·交班·培训完美结合预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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