作者：PonkojGore,PeterNakoji,CharlesTeo
导言和背景替代方法采用标准额颞切口的额眶入路。目的通过“锁孔”骨窗显露额底区域：一个局限的、直接的颅骨开口，通过解剖通道到达相关的颅内病变。这个入路强调减少脑组织牵拉，优化视野，减少组织损伤，改善容貌。与标准方法相比，不牺牲手术效率和安全性。优点高度通用的入路，可以到达大部分前颅底区域、鞍上、海绵窦外侧、近段侧裂、Willis环、额底和颞叶以及中脑腹侧。
软组织损伤最小，减少术后疼痛，恢复更快。
开颅只需钻一个孔，从而减少术后瘢痕，保持容貌外观。
尽量减少脑组织暴露，有助于硬脑膜和颅骨保护脑组织。
适应证血管病，创伤，前颅底、鞍上区域、外侧海绵窦、近段外侧裂、Willis环、额底和颞叶以及中脑腹侧的肿瘤性病变。禁忌证绝对的需要完全切除的嗅沟病变。硬膜基底的显露可能超过骨窗边界的浅表肿瘤。相对的额窦大的患者。主体位于蝶骨大翼前方并延伸至中颅窝的病变，最好采用翼点开颅及其扩大入路，而不是额下入路。手术细节和准备术前计划和特殊设备影像学检查包括术前脑磁共振成像（MRI）和术前血管检查[MRA、计算机断层血管成像（CTA）或常规血管造影]。需要的设备包括Mayfield头架、无框立体定位导航系统、神经手术显微镜、Colorado针状单极电凝、0°和30°内镜（可选）和摆锯（可选）。行常规的术前实验室检查。专家建议与任何技术一样，外科医生的经验决定可以处理的病变的复杂程度。
与较大的额外侧开颅相比，此入路的主要局限在于狭窄的观察和工作角度，以及潜在的手术区域深部照明不足。作者使用内镜辅助技术来克服这些缺陷。0°内镜提供高倍放大和照明充分的视野。使用30°内镜和带有角度的器械可以观察和处理显微镜视野之外的结构。
手术的关键步骤患者取20°Trendelenburg（头高脚低位）反向卧位，以便于静脉引流。颈伸20°，使额叶靠重力下垂。头部向对侧旋转的角度取决于病变的位置。病变越靠近内侧，需要向对侧旋转的角度就越大。将Lacri-Lube?襆眼膏（Allergan，Inc.，Irvine，CA）施于同侧眼后，行暂时性眼睑缝合，以使在消毒时保护角膜和巩膜。无须剃头。
通过“眉弓切口”的入路有许多不同方式。作者倾向于在眉内最上缘做皮肤切口，以便骨窗向额顶扩大。眶上切迹通常可以通过皮肤触及，作为皮肤切口的内侧界限。切口外侧界至眉毛的外侧缘。如果需要的话，可向此点的外侧延伸1cm。侧方暴露要充分，使能在McCarty孔处钻孔（图6.1A）。
向外侧延伸越多，临时或永久性额肌麻痹的风险就越大。
沿切口线切开额肌。颅骨骨膜U形（基底朝下）切开并翻起。皮肤切缘用鱼钩向上牵拉以充分暴露。颞肌切开暴露McCarty孔区域，钻孔显露额叶硬膜。如计划行单瓣的眶-额开颅，眶骨膜也应被骨孔显露（图6.1A）。
图6.1（A）经眉切口标准眉弓入路示意图。1.钻孔位置（McCarthy孔）；2.开颅的范围；3.沿眉弓的切口。（B）眉弓入路显露范围。注意硬膜向下返折。暴露额叶底部。（C）广泛打开脑池后（右侧入路），将内镜置于适当的位置，确认相关的神经血管组织结构。1.大脑中动脉；2.颈内动脉；3.大脑前动脉；4.视神经；5.视交叉。
眶上骨窗通常宽2~3cm，高1.5~2cm。最小的骨窗，必须能容纳完全打开的双极镊子。无框立体定向导航用于定位额窦，尽量不要开放额窦。高度气化、向外侧扩张的巨大额窦是此入路的相对禁忌。眶上切迹为开颅内下界。骨窗下界尽量低，平行于眶顶。
为了将眶缘包含于骨瓣，使用摆锯于骨窗内侧界和额颧缝上方内外两处切断眶上缘。经骨孔折断眶顶。无论哪种方式开颅，在硬膜打开之前减少硬膜外的眶顶骨嵴是非常重要的。
U形打开硬膜，瓣基朝下。不使用牵开器。近端外侧裂池、视交叉池、视神经-颈内动脉池、颈动脉-动眼神经池被广泛打开释放脑脊髓液，降低脑组织张力（图6.1B）。后3个脑池是额下入路的主要工作通道。作者倾向于尽可能多地使用显微镜来分离蛛网膜和切除肿瘤。内镜辅助用于增加血管解剖的视野，充分显露神经血管结构，以及发现残余肿瘤。在视野的深处（如中脑），或视野边缘（如第三脑室内），可能主要依靠内镜来提供工作视野。硬膜水密闭合，以防假性脑膜膨出。脱矿骨基质腻子可用于填充开颅骨缝以获得最佳美容效果。分层关颅。皮肤以4-0尼龙线皮下无结缝合。切口缘以非黏性有孔塑料薄膜敷料拉紧对合，如聚对苯二甲酸乙二醇酯伤口膜（TelfaTM，KendallHealthcare-CovidienInc.Dublin，Ireland）。
规避/损伤/风险与现代显微镜相关的强大照明可能导致皮肤或眉毛灼伤。光线强度应限制在最大照明需要，光场应调整到只包括视野的直径范围。
此入路可能很难切除颅底受累的骨质和硬膜，打开视神经管也很困难，特别是处理肿瘤时（如蝶鞍脑膜瘤）。抢救与补救大型或巨大的肿瘤可能难以通过此入路切除。可先电凝切断肿瘤基底，然后逐层切除肿瘤的基底部。然后，可分块切除肿瘤，而无严重的脑组织牵拉和颅底结构损伤。由于骨窗直径较小（15~20mm），常规的显微器械使用受限。在某些情况下，引入特殊的“锁孔”专用显微器械至关重要。结果和术后过程术后注意事项术后眼周围一定程度的肿胀很常见，但多不严重。单侧额肌麻痹常在前2周出现。
术后第5天拆除缝线。患者应于重症监护病房监护至少24小时。术后应进行CT扫描，以评估是否存在血肿、脑水肿、气颅或其他可能的并发症。并发症由于眶上神经和滑车上神经损伤引起的头皮麻木。由于面神经额颞支的损伤而引起的额肌麻痹。此入路额肌麻痹和眶上感觉减退的发生率分别为5.5％和7.5％。对某些肿瘤暴露不足。额窦开放致瘘，明显的皮肤瘢痕。其他并发症可能包括脑脊液鼻漏、角膜损伤、外直肌麻痹、血肿、脑水肿和气颅。参考文献——略既往回顾常用的先进颅脑手术入路：颞下入路
常用的先进颅脑手术入路：单额和双额开颅术
常用的先进颅脑手术入路：翼点入路
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