中华医学会外科学分会结直肠外科学组,中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南（版）[J].中国实用外科杂志,,39(11):-.
直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及
临床实践指南（版）
中华医学会外科学分会结直肠外科学组
中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组
中国实用外科杂志,,39(11):-
张忠涛教授
郑民华教授
通信作者：张忠涛，E-mail：zhangzht
ccmu.edu.cn；郑民华，E-mail：zmhtigeryeah.net经肛全直肠系膜切除（transanaltotalmesorectalexcision，taTME）手术是近年来基于经自然腔道内镜外科手术（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES）的理念，在结直肠外科领域出现的新技术。虽然其在国内外的临床实践仅10年［1］，手术质量亦尚有进一步提升的空间，但在国际上taTME相关的病例登记数据库建设、培训教育以及临床研究等几乎与其临床实践同步开展。我国开展taTME手术几乎与国际同步［2-5］。年3月，中华医学会外科学分会结直肠外科学组和腹腔镜与内镜外科学组联合组织国内结直肠外科和微创外科领域的专家撰写并于年9月发布了我国首部《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（版）》［6］，为我国开展taTME手术的临床实践、病例登记、教育培训、临床研究等指明了方向。两年来，基于上述共识及指南，我国结直肠外科医师开展taTME手术例数大幅增长，启动了“中国经肛全直肠系膜切除病例登记协作研究数据库（ChinesetaTMEregistryCollaborative，CTRC）”的建设，建立了taTME“结构化培训（structuredtraining）”体系，开展了多项多中心临床研究。
基于taTME领域的国内外进展，中华医学会外科学分会结直肠外科学组和腹腔镜与内镜外科学组再次组织国内部分专家撰写《直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南（版）》，期望能够推动taTME手术在中国的规范化临床实践、培训教育、病例登记数据库建设、临床研究等的可持续开展。
1中国专家共识1.1定义和命名国际上并无公认的taTME定义。经国内专家组多次讨论，建议定义为：利用经肛内镜显微外科手术（transanalendoscopicmicrosurgery,TEM）或经肛微创手术（transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS）平台，并遵循直肠全系膜切除（TME）原则“自下而上”实施的经肛腔镜直肠切除手术。关于taTME名称的英文首字母是t还是T，国际上并不统一，推荐使用首字母小写的taTME。TME为基本术式，ta为描述路径的修饰词汇，即transanal（经肛）。
如无特殊说明，taTME通常指的是“腹腔镜辅助taTME手术”。腹腔镜辅助taTME手术可发挥经腹和经肛入路的各自优势，互相配合，分别完成经腹和经肛手术操作，学习曲线相对更短，更易学习和实施。借助于TEM平台的taTME手术，称为TEM-taTME（图1），而借助于TAMIS平台的则称为TAMIS-taTME（图2）。
完全经肛入路完成的taTME，英文缩写为NOTES-taTME，即“经自然腔道内镜-经肛全直肠系膜切除”，中文可以简称为“完全经肛全直肠系膜切除”。
1.2手术所需的设备和器械经肛手术设备、器械种类繁多，taTME使用的操作平台及相关设备仍处于探索阶段，有待进一步标准化。经肛入路采用的充气设备通常为腹腔镜手术使用的CO2气腹装置（加装或者不加装简易气腔恒压装置），充气压力可设定为8～20mmHg（1mmHg=0.kPa）。因为taTME手术在直肠腔内及盆腔内的操作空间相对狭小，且不稳定的CO2充气压力、盆腔术野烟雾为最常见的术中困难［7］，因此，定速、恒压充气且具备良好排烟功能的高流量恒压气腹机是经肛充气设备的最为理想选择。
taTME手术一般通过TEM或TAMIS操作平台进行。TEM操作平台采用特制的直肠镜金属套筒及手术器材，集合了套筒固定系统、腔镜成像系统、CO2充气装置。尽管金属套筒保障了操作及视野的稳定性，但也因限制常规腹腔镜手术器械的使用而增加了手术成本。
目前较为常用的TAMIS操作平台，多为经肛单孔腔镜手术操作平台，可以使用常规的腹腔镜手术设备及器械，因此，更为便利。目前使用的TAMIS单孔手术操作平台多采用3套管设计：上端孔置入直径5mm或10mm的30°腹腔镜，左下孔入抓钳，右下孔入分离钳（电钩、超声刀、闭合器等）。根据CTRC数据库的统计数据，应用TAMIS平台开展的taTME手术病例数60%［7］。
taTME手术的消化道重建常采用圆形吻合器行端-端或者侧-端吻合，亦可在直视下完成经肛手工吻合。CTRC数据库统计数据显示，术中消化道重建使用吻合器者占74.8%［7］。
1.3手术适应证与禁忌证同《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（版）》［6］。
1.4手术的利与弊安全的直肠远端切缘和系膜环周切缘、彻底的区域淋巴结清扫、术后机体功能快速恢复及更少的并发症，是直肠癌切除手术的近期目标。taTME采用经肛入路、自下而上的解剖策略，可以在近距离、直接观察远端切缘，更有利于对其进行准确判断。良好的经肛盆腔充气操作空间及放大的腔镜视野，有利于精细解剖：准确进入直肠系膜周围间隙，有利于对“神经血管束（neurovascularBundle，NVB）”及盆神经丛的保护［6,8］。taTME手术后标本可从肛门移除，避免了腹部切口，创伤更小，美容效果更好。中国经肛全直肠系膜切除手术病例登记协作研究数据库年度报告显示：taTME手术安全有效，能够保证远端直肠系膜切除的完整性，以及远端切缘和环周切缘的安全性［7］。
taTME手术起源于解决“困难骨盆”直肠癌病人的手术问题。此类病人数量相对较少，从taTME手术开展至今虽然已近10年，但在全球范围内仍缺乏大宗的临床对照研究来证明其安全性和有效性［9-10］。taTME手术采用经肛由下至上的解剖策略，按照从黏膜至外膜的顺序解剖，因此，需要习惯于由上至下、从浆膜开始寻找解剖层面的外科医生进行一定的适应性训练。另外，taTME手术是经肛门的单孔腔镜操作技术，须配备优良的操作平台和适宜的手术器械，且需要娴熟的在狭小空间内开展单孔手术的技术，因此其对专业性的要求非常高。当前的医疗设备发展还不能完全满足推广此类手术的要求［11］。taTME手术的学习曲线长，国外有较为严格的培训准入制度，我国也逐步开展了以新鲜冰冻尸体为手术操作模型的结构化培训［12-13］。诸多研究表明，在学习曲线范围内的taTME手术临床实践，并发症发生率明显升高，而渡过学习曲线后的并发症发生率并未高于常规的经腹TME手术［14-15］。
2手术操作指南taTME手术操作分为经腹手术操作和经肛手术操作两部分，其操作顺序建议先经腹后经肛，可以选择先经肛后经腹操作，有条件更推荐经腹、经肛操作同时进行。2.1手术操作及质量控制
2.1.1经腹操作采用常规腹腔镜TME手术的四孔、五孔、单孔、减孔法操作。腹腔镜探查后将小肠置于右上腹，显露肠系膜下静脉及左结肠动脉。在肿瘤近侧10cm处裸化结肠、并扎紧肠管。采用常规腹腔镜TME的手术入路处理肠系膜下血管。
解剖游离直肠系膜：前方切开腹膜返折达精囊腺或阴道后穹隆水平，直肠后方系膜游离至第3~5骶椎或尾椎水平，两侧游离至盆神经丛水平。若经腹操作在达到该游离水平之前已经很困难，可以终止经腹操作，转为经肛操作。
若要经肛移除标本，则须在腹腔镜下剪裁乙状结肠系膜：在乙状结肠边缘血管弓内侧1cm处剪裁系膜；为保证经肛标本移除无张力，系膜剪裁结束后将结肠结扎处向骶骨岬远侧无张力牵拉15cm，如不能达到，则须游离结肠脾曲。
2.1.2经肛操作消毒并充分扩肛后，盘状拉钩牵开肛门，置入经肛手术操作平台和手术器械。连接高流量恒压气腹机，或使用普通气腹机加装简易气腔恒压装置。
置入TEM或TAMIS操作平台：对于肿瘤下缘在肛管直肠环上方的直肠癌病人，建议直接选择TEM或者TAMIS操作平台，在腔镜下完成taTME手术操作。对于肿瘤下缘位于肛管直肠环附近的直肠癌病人，可先切开内括约肌，沿括约肌间隙直视游离进入盆腔［经肛完成括约肌间切除术（ISR），图3］后，再置入TEM或TAMIS操作平台。
荷包缝合：在肿瘤下缘1～2cm处的肠壁黏膜面，腔镜视野下使用电灼做间断的环形预标记肠壁1周，使用2-0缝线沿标记处荷包缝合直肠壁的肌层（图4），收紧荷包打结闭合直肠腔（建议在开放视野下完成荷包打结，以保证荷包缝合的气密性，图5），再次冲洗消毒远端直肠腔。
经肛游离直肠系膜：在荷包缝合远端的预定切开肠壁处，使用电灼做间断的环形预标记肠壁1周（图6），逐层切开黏膜、黏膜下层、环形肌、纵行肌进入直肠周围的疏松层面（图7）。仔细辨认直肠系膜表面的微血管网与盆壁表面的微血管网，在两层之间（即TME手术的“神圣平面”）中游离（图8~10），直到与经腹操作平面会师（图11），完成全直肠系膜的切除。
2.1.3标本移除与消化道重建标本移除：标本的移除途径以保护标本的完整性为标准，不要求必须经肛移除。如果经腹移除标本，建议使用耻骨上横切口或者肠造口的切口。如果经肛移除标本，建议充分扩肛，并置入保护套。
消化道重建：将圆形吻合器的钉砧置入乙状结肠断端并完成荷包缝合，经腹或者经肛将其放入盆腔；盘状拉钩牵开肛门，使用2-0缝线将直肠残端做全层荷包缝合，并置入吻合导引管，打结收紧荷包（图12）。在导引管的引导下，将圆形吻合器的中心杆通过直肠残端荷包缝合处引导进入盆腔，在腹腔镜辅助下与钉砧连接并收紧，完成肠管的端-端吻合。
对于超低位直肠癌病人，因已经接受了ISR手术，难以使用圆形吻合器重建消化道，建议在充分显露肛管的情况下，直视下完成结肠-肛管的手工吻合。
吻合完成后，经肛检查吻合口，必要时经肛加固缝合吻合口。
腹腔镜下冲洗并放置盆腔引流管。视病人肛门功能的节制性以及吻合口的安全性，选择是否需要行保护性的肠造口术。CTRC数据库统计数据显示，49.6%的直肠癌taTME手术病人接受了保护性肠造口术［7］。
2.2手术常见并发症及防治CTRC数据库报道的taTME手术并发症发生率约为20%［7,16］。taTME与经腹TME手术的差异主要在于经肛的直肠系膜游离和消化道重建，因此，与taTME手术相关的术中并发症主要是经肛直肠系膜游离的层面错误导致的各种副损伤，而术后并发症则主要是吻合口相关的并发症。
2.2.1术中并发症引起taTME术中的并发症主要是经肛操作的解剖层面错误所致，并以前方平面的错误最为常见。国际taTME登记数据库在不同阶段分别报道了例和例的taTME多中心研究结果，其中分别有7.8%和5.7%的经肛游离操作进入了错误平面［17-18］。中国taTME手术病例登记数据库年度报告显示，有2.7%的taTME经肛操作进入了错误的层面［7］。对于taTME的经肛操作来说，由于解剖层面错误导致的并发症主要为尿道损伤、神经损伤和出血，罕见并发症还有CO2栓塞。
2.2.1.1尿道损伤国际taTME登记数据库研究报道尿道损伤发生率为0.7%～0.8%［17-18］，中国taTME手术病例登记数据库分析显示尿道损伤发生率为0.5%［7］。taTME发生尿道损伤的原因在于经肛操作时沿错误的层面游离直肠尿道肌，进而损伤尿道膜部［19］。尿道损伤通常发生在尚处于学习曲线中的手术病例，熟悉局部解剖和合理选择病例可有效地避免尿道损伤的发生［20］。
2.2.1.2出血taTME手术的经肛操作中可能会引发额外的出血风险。首先，“由内向外”的切开直肠壁导致的黏膜下层以及痔血管的出血，虽然不会造成大出血，但与腹腔镜TME手术相比仍是出血的一个额外风险，目前尚无相关的预防措施以及数据结果。其次，进入错误的解剖层面，后方和侧方的分离平面过深会引起盆壁血管损伤导致大出血，过浅则可以导致直肠系膜内的出血。盆壁的出血多发生在学习曲线中的病例，通常是由于在两侧沿肛提肌游离过度所致，烟雾所致的视野不清、盆腔气压不稳都有可能是干扰因素。此外，神经血管束（NVB）也是易出血的部位，多数发生经肛盆腔视野的2点和10点处，出血的主要原因是为了避免直肠系膜残留而过度向外侧切除所致。骶前血管、髂血管等破损导致的大出血，多发生在学习曲线的最早期，目前已鲜有报道，主要原因也是游离层面的错误以及经肛视野下对解剖辨识不清。
2.2.1.3神经损伤taTME手术的神经损伤很难评估，除非术中出现明显可见的盆丛神经的离断，否则惟一可以用来判定的方法就是术后的泌尿和性功能受损［21］。准确辨识盆腔侧壁游离层面，是预防神经损伤的关键。
2.2.1.4CO2栓塞CO2栓塞是taTME因其技术特点而额外增加的并发症风险，其发生概率非常低。由于经肛操作的空间和视野相对狭小，一般需要采用高流量、较大的CO2充气压力以防止术野扑动，因此，出现血管壁损伤时会增加气体栓塞的风险。避免血管损伤是CO2栓塞主要的预防措施，发生CO2栓塞后需要外科医生和麻醉医生团队密切配合，实施积极的抢救措施。
2.2.1.5其他并发症其他相关并发症如输尿管损伤、膀胱损伤、前列腺或阴道损伤、直肠穿孔等，基本都是早期的个例报道。预防此类术中并发症，一方面需要了解经肛操作的解剖标志，另一方面则需要经过规范化培训［6,12-13,22］。
2.2.2术后并发症taTME的术后并发症主要表现为吻合失败。国际taTME登记数据库对例taTME手术的吻合分析显示，总的吻合失败率为15.7%，其中早期吻合口漏发生率为7.8%，迟发吻合口漏为2.0%，吻合口狭窄3.6%，男性、肥胖、吸烟、肿瘤巨大、糖尿病是吻合失败的高危因素［18］。中国taTME手术病例登记数据库分析结果显示，早期吻合口漏的发生率为7.0%～7.6%，其中不使用吻合器吻合和未行预防性造口是发生吻合口漏的独立危险因素［7,16］。年欧洲肛肠病学会（EuropeanSocietyofColoproctology，ESCP）的一项多中心研究结果显示，taTME手术后吻合口漏发生率高于腹腔镜TME手术（12.9%vs.8.9%），尤以男性病人和低位吻合为著［23］。
taTME的技术特点是导致吻合口并发症的主要原因，器械吻合失败的主要原因是直肠残端的尾侧间隙未能充分游离而导致直肠残端荷包缝合不满意，而手工吻合失败的主要原因在于缝合方式和缝线的选择不恰当［18］。
3围手术期综合质量控制3.1MRI检查以及报告的质量控制参见附录1。
3.2病理标本处理及病理学报告的质量控制参见附录2。
3.3肛门功能评估taTME手术借助经肛内镜平台完成（超）低位保肛手术，而（超）低位保肛手术和经肛内镜平台的使用都可能会对术后肛门功能产生影响。具体机制可能包括盆丛及括约肌神经损伤、直肠容积和力学的改变、经肛内镜平台对肛门括约肌的损伤等。由此可见，taTME术前和术后肛门功能的评估尤为重要。如果病人术前存在控便功能障碍，则不适合实施taTME手术。常用的肛门功能评估方法包括量表评估和客观测量。
量表评估应用最为普遍的是Wexner便失禁评分和低位前切除综合征（lowanteriorresectionsyndrome，LARS）评分［24-25］。Wexner便失禁评分是国内外应用最普遍的评分量表，主要评估肛门失禁的症状。该量表共有5个问题，分别评价排气失禁、稀便失禁、固体粪便失禁、使用护垫和生活方式改变。LARS评分量表，能够较为全面反映直肠术后排便功能障碍；该量表针对直肠手术后病人常见的5种肠道症状分别设问，包括排气失禁、稀便失禁、排便次数异常、排便聚集、排便急迫。
客观测量方法包括排粪造影、盆腔MRI和直肠肛管测压等。排粪造影是对排便异常病人的直肠肛管进行静态与动态观察，显示直肠肛管的功能性和器质性异常；盆底MRI结合排粪造影是近年来主流的客观评价排便功能障碍的方法，其原理和X线下排粪造影类似。直肠肛管测压是应用最为广泛的肛门直肠功能检查项目，对肛管和直肠静息、力排、收缩等状态下直肠肛管腔内压力变化进行探测和记录，评估肛管直肠的生理、病理状态。
相较于经腹TME手术，taTME手术对病人术后肛门功能的影响褒贬不一［26-27］，尚需高级别的循证医学证据判定。
4结构化培训作为一种全新的“自下而上”的NOTES入路方式，taTME手术难度大，学习曲线长。为保证手术安全与质量，在开始taTME手术临床实践之前，参加taTME手术的结构化培训是非常必要的。国内taTME的先行者大多数是通过接受国际上的结构化培训后才得以顺利渡过了taTME学习曲线。因此，为帮助更多的结直肠外科同道规范、安全地开展这项新技术，建立全国性规范的taTME结构化培训，势在必行。taTME的结构化培训包括如下4个要素［28-29］：（1）建立培训中心。（2）开设培训课程。（3）遴选学员。（4）遴选教员。成为培训中心的先决条件包括具备新鲜冰冻尸体来源，每年组织2次培训课程，每年培训10位学员。结构化培训课程内容需包括taTME技术细节及并发症防治、taTME开展条件、MDT诊疗、新鲜冰冻尸体手术操作实践、培训效果评估等。成为taTME培训学员须完成30例腹腔镜TME手术，完成5例TEM或TAMIS手术。成为taTME培训教员的先决条件包括腹腔镜直肠癌专业手术5年经验，完成30例taTME手术，有新鲜冰冻尸体手术培训经验，有手术培训方法学经验，每年发表2篇有关taTME的学术论文。
规范化的手术新技术“结构化培训”在我国外科培训领域尚属新鲜事物，taTME的“结构化培训”需要稀缺的新鲜冰冻尸体资源，因此，在我国如何开展taTME的“结构化培训”以及课程如何配置值得深入讨论。中华医学会外科学分会结直肠外科学组与北京解剖学会合作建立了我国首个taTME“结构化培训”基地，自年4月始开设了包括新鲜冰冻尸体taTME手术操作实践的“结构化培训”课程，已经完成了6期70余名学员的培训，并完成了培训效果的评估［12-13］，为探索中国taTME“结构化培训”工作奠定了基础。
5数据库建设及质量控制年11月，由中华医学会外科学分会结直肠外科学组发起成立的中国taTME临床研究协作组，牵头建立了“中国taTME病例登记协作研究数据库（CTRC）网络系统”，设置了taTME手术相关的临床病理学信息字段。CTRC数据库采用在线填报的模式，登陆并填报的网址为北京中科白殿风医院正规吗白癜风诊疗指南
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