脑脊液鼻漏是指由于颅底硬脑膜破损，脑脊液经颅底骨质缺损或薄弱处流入鼻腔；部分可经颞骨破损处，经由鼓室、咽鼓管流入鼻咽和鼻腔。
Ommaya等最早根据脑脊液鼻漏发生的原因，将其分为创伤性和非创伤性两大类，其中创伤性占90%以上，可分为意外创伤性和医源创伤性，意外创伤性占绝大部分(80%)，常见于车祸、堕落伤、撞击伤等；
医源性创伤主要是神经外科和鼻科手术导致的颅底手术并发症；非创伤性可分为高颅内压性和正常颅内压性，前者常见于颅内肿瘤和良性颅内高压症；后者主要是颅底肿瘤导致颅底硬脑膜破损造成。
由于脑脊液鼻漏造成了颅内和颅外的沟通，可导致反复颅内感染、颅内积气、颅内低压等严重并发症，因此及早治疗脑脊液鼻漏非常重要。
目前治疗方法包括保守治疗和手术治疗，手术治疗分为颅内法和颅外法，其中颅内法由于病死率较高，并发症多且严重，部分区域修补困难等问题，除少数在开颅切除肿瘤同时进行修补外，已基本被颅外法取代。颅外法又包括经鼻外入路和经鼻内入路两种。
目前除了部分额窦脑脊液鼻漏、颅底巨大缺损需经鼻外入路手术外，大部分可经由鼻内入路进行修补。自年Wigand使用鼻内镜进行脑脊液鼻漏修补术后，其手术方式、修补方式和疗效已得到鼻科学者和大部分神经外科医生的广泛认同，成为脑脊液鼻漏的首选修补方法。
和其他手术方式相比，鼻内镜手术具有容易发现瘘口、视野清晰、并发症少且轻、成功率高等优势。新近文献报道鼻内镜脑脊液鼻漏修补术首次成功率高达90.6%，二次修补成功率为96.6%，总的并发症发生率为0.03%。
手术适应证
随着鼻内镜高清显像系统、影像导航系统以及手术技术的进步，目前经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术的手术适应证已扩大至大部分的前中颅底缺损修补。
其手术适应证主要包括：创伤性脑脊液鼻漏经保守治疗无效；颅底损伤较重，脑脊液鼻漏流出量较大提示不可能自愈；合并颅神经和颅脑损伤、张力性气脑；
自发性脑脊液鼻漏；肿瘤性脑脊液鼻漏；
因脑脊液鼻漏导致的反复化脓性脑膜炎（应在控制感染的基础上尽早手术）等。
漏口定位
术前准确定位漏口对于手术方式和入路的选择非常重要，因此漏口的准确定位是治疗脑脊液鼻漏的第一个关键问题。
脑脊液鼻漏漏口部位通常和其发生原因有关，医源性漏口最常见部位为筛顶、额窦口后壁和蝶窦，意外创伤性漏口最常见于额窦和筛板，自发性漏口最常见部位为嗅裂顶部（筛凹）、蝶窦外侧隐窝和筛顶，因此术前应根据脑脊液鼻漏的病因重点检查相应的好发部位。
由于侧颅底的脑脊液漏可经咽鼓管流人鼻咽和鼻腔，术前应常规观察鼓室内是否有积液，以及咽鼓管咽口是否有脑脊液流出，以排除脑脊液耳鼻漏。
目前定位漏口的方法主要有鼻内镜检查和影像学检查，鼻内镜检查可根据脑脊液流出的部位来推测漏口的可能部位。鼻内镜下脑脊液鼻漏的观察顺序为：
先观察咽鼓管咽口，如脑脊液从咽鼓管咽口流出，提示为脑脊液耳鼻漏；
然后观察脑脊液来自中鼻甲的外侧或内侧，如脑脊液从中鼻甲后端外侧，提示漏口位于前组筛窦或额窦；
如脑脊液来从中鼻甲后端内侧流出，提示漏口位于后组筛窦、蝶窦或嗅裂顶部。
确定脑脊液从中鼻甲内侧流出后，进一步向上寻找上鼻甲，观察脑脊液来自上鼻甲的外侧或内侧，如来自上鼻甲外侧，提示漏口位于后组筛窦，如来自上鼻甲内侧，则提示漏口位于蝶窦或嗅裂顶部。
通常在漏口周围可发现有积液、肉芽组织生长，黏膜水肿，脑脊液鼻漏持续时可见清亮液体从漏口搏动流出。
若漏口较小不易发现，可术前行腰穿经鞘内注射少量荧光素，可快速和准确地定位脑脊液鼻漏部位，但此法因可能引起过敏反应，具有一定风险，国内应用较少。检查时压迫双侧颈内静脉致颅压升高，可帮助观察到漏口。
影像学检查是术前评估必不可少的项目，目前用于定位漏口的影像检查主要包括CT和MR。
①CT和CT脑池造影：高分辨率CT可发现颅底的骨折、微小骨质缺损和颅底病变，特别是CT三维重建可更加直观地显示颅底骨质缺损的情况。
CT脑池造影具有高特异性，能清楚显示漏口的部位、大小和形态，但对骨质显示不清，而且扫描前需进行腰穿注射造影剂，属于有创性检查，患者可能出现检查后头痛等不适。
②MR水成像和MR脑池造影：选择T1、T2加权扫描及脂肪抑制的T2加权像，可发现微小的颅底病变，结合CT可准确地定位漏口位置。MR水成像具有无创，简单易行，扫描时间较短，患者无不适等优点，文献报道MR水成像和CT脑池造影对于显示脑脊液漏口无显著差别。
此外MR水成像还可清楚地显示脑膜脑膨出，因此，其作为显示脑脊液鼻漏较为理想的检查方法已被广泛用于临床。
鼻内镜手术径路的选择
明确漏口部位后，手术入路的选择是第二个关键问题，应根据术前漏口的定位选择手术入路。基本原则是：尽可能好地暴露漏口四周及其周围颅底骨质；尽可能减少鼻窦组织的损伤。
位于筛顶的漏口，可采用Messerklinger术式由前到后的方式依次切除钩突、筛泡、中鼻甲基板、后筛房至筛顶，根据筛泡、中鼻甲前端颅底附着点、后鼻孔上缘等解剖标志寻找漏口；
位于蝶窦的漏口，可采用Wigand术式直接切除中鼻甲后端，上鼻甲中下2/3，暴露嗅裂和蝶窦口，开放蝶窦前壁；
位于蝶窦外侧隐窝的漏口采用经蝶窦口径路通常暴露比较困难，需要采用经翼突入路，即先扩大上颌窦口后缘，开放上颌窦后壁，暴露翼腭窝，外移翼腭窝内的神经血管，显露翼突根部，由内向外、由前向后磨除翼突根部至蝶窦外侧壁；
位于额窦的漏口，可采用经额窦人路，但要注意额窦口及漏口大小，防止术后额窦阻塞，诱发阻塞性额窦囊肿、额窦炎和颅内感染；对于不能看清额窦四周的脑脊液鼻漏和额窦口扩大困难者，可采用DrafⅢ型手术或联合Trephination额窦钻孔术。
修补材料和修补方法
目前有多种组织和材料用于脑脊液鼻漏修补，大体上可分为自体组织、人工硬膜、人工蛋白胶原等硬性支撑物和组织胶。目前使用最广泛的主要是自体组织，特别是近年来局部黏膜瓣的应用，硬性支撑物的使用已逐渐减少。
人工硬膜在头颈外科手术的应用较广，文献报道多层人工硬膜用于修复蝶鞍手术后脑脊液漏的成功率为90%-%，其优点主要是减少了取自体修补材料的创伤和手术时间。
人工蛋白胶原在国内使用较少，文献报道其比人工硬膜黏膜上皮化更快，痂皮脱离更快。修补材料的选择主要依据术者的经验和习惯，目前没有文献报道不同的修补材料会产生不同的手术效果。
通常会根据漏口的部位和大小选取修补材料，一般来说5mm的漏口多采用高分子生物材料或用中鼻甲黏膜外贴法进行修补，再覆以生物胶和明胶海绵，鼻腔用碘仿纱条或膨胀海绵填塞。
对于6-10mm的漏口采用肌浆、大腿阔筋膜或鼻腔黏膜共同修补。对于11-15mm的漏口采用浴缸塞的方法，用肌肉或者筋膜做成塞子，自骨性漏口塞入拉紧，漏口的鼻腔面再覆盖阔筋膜或鼻腔黏膜，并用明胶海绵固定。
对于16mm的漏口采用夹有骨片或钛合金网的阔筋膜进行修补，修补前应将阔筋膜与骨片或钛金属网用可吸收性缝线固定在一起，使用的骨片有鼻中隔软骨和筛骨垂直板，但国内也有研究者认为现在已经很少需要硬组织进行修复了，多层软组织修复已经足够满足临床需求。
常用的修补方法有
①外贴法：对于较小的漏口可采用此法，即选取自体游离的筋膜或鼻甲／鼻中隔黏膜片贴盖于漏口，再涂以生物胶，外覆明胶海绵及其他可吸收的材料；
②三明治法：即在漏口缘形成一新鲜创面作为植床，必要时去除部分骨壁以扩大植床面积，取大腿肌肉捣碎，置于植床之上，上方放置大腿筋膜，注人生物胶，用明胶海绵压紧，再放置碘仿纱条；
③浴缸塞法：如果估计颅内压力可能在术后对修补的组织产生较大压力，造成修补不成功的病例，可以选择浴缸塞的方法，即将筋膜或者肌肉用丝线捆扎成稍大于漏口的浴缸塞形状，将其塞入颅内，将线拉紧，再将缝线穿过另一筋膜，平铺在颅骨外封闭漏口；
④加固法：如果漏孔直径大于20mm，用上述方式修补可能会造成手术不成功或者远期的颅内组织下垂，可在上述方法之外另外用坚硬组织加固，修复的组织主要包括钛板、中鼻甲、鼻中隔组织等。
局部黏膜瓣的应用
一、鼻中隔黏膜瓣
Hadad等最早报道了基于蝶腭动脉的鼻后中隔动脉分支为解剖基础的带蒂鼻中隔黏膜瓣技术，并将其应用到较大缺损的颅底重建。
在此技术之前，对于较大的颅底修补重建通常采用多层的非带蒂血管组织，如筋膜、脂肪、软骨或骨和异体材料等进行修补，但由于脑脊液漏出量较大，术后脑脊液漏发生率高达20%-30%，严重阻碍了颅底内镜手术的发展，而带蒂鼻中隔黏膜瓣的应用使术后脑脊液鼻漏的发生率下降至5%以下。
鼻中隔黏膜瓣可根据颅底缺损的大小和形状进行设计，常规做法是作两个平行切口：第一切口由后鼻孔上缘沿鼻中隔后端下行至鼻底再转向前，第二切口起自蝶窦口下缘，沿鼻顶下方约1cm，向前至鼻中隔前方。
两个切口在鼻中隔前部汇合。Hadad等认为以鼻后中隔动脉为基础的鼻中隔黏膜瓣可修复从额窦后壁到斜坡鞍旁的腹侧颅底缺损，是一种可靠的多功能性修补重建方法。
二、中鼻甲黏膜瓣
尽管鼻中隔黏膜瓣有较大的应用优势，但损伤较大，而且对于鼻中隔受肿瘤侵犯的病例，则无法选取鼻中隔作为修补材料。对此，来自匹兹堡大学的Prevedello等介绍了一种中鼻甲黏膜瓣技术用于颅底的修复重建。
中鼻甲黏膜瓣是由鼻后外侧动脉的中鼻甲分支作为供血血管，手术在中鼻甲前缘从腋窝附着点开始向下做一纵向切口，剥离中鼻甲骨质，向后分离并辨认鼻后外侧动脉的分支。Prevedello等报道中鼻甲黏膜瓣的平均面积可达5.6cm2，可修复包括筛凹、蝶骨平台和鞍区等区域的小缺损。
三、下鼻甲黏膜瓣
对于一些无法获取鼻中隔黏膜瓣的情况（如接受过鼻中隔矫正术、蝶窦开放术等），下鼻甲黏膜瓣可作为鼻中隔黏膜瓣的替代选择。下鼻甲黏膜瓣以鼻后外侧动脉的下鼻甲分支作为供血血管，手术可分离整个下鼻甲表面黏膜，甚至可扩大至中鼻道。
手术宜从蝶腭孔开始寻找蝶腭动脉，沿蝶腭动脉跟踪确认下鼻甲分支。根据解剖测量报道，下鼻甲黏膜瓣的平均面积可达4.97cm2，可修复中等大小的颅底缺损，如同时收取双侧的下鼻甲黏膜瓣，则可修复较大的颅底缺损。
颅底重建多需采用多层重建技术，特别是对于高流量脑脊液漏或颅底肿瘤切除术后出现的较大范围颅底缺损，可按照次序放置多层材料进行修补。
一般的操作是先用脂肪组织填充肿瘤切除后的死腔，然后根据颅底缺损大小选取筋膜或硬膜代替物内衬于颅底，第三层可用黏膜瓣进行外衬，组织胶固定黏膜瓣，最后放置明胶海绵加固和碘仿纱支撑。
围手术期处理
脑脊液鼻漏修补术后通常建议头高位静卧，低盐饮食。控制颅内压是预防手术并发症、减少术后复发的重要措施。一般采用20%的甘露醇ml，每天2-3次脱水治疗，根据患者颅压调整用量。
为减少高颅压导致的修补失败，Hegazy等建议在自发性、外伤性脑脊液鼻漏和脑膜脑膨出的围手术期行腰大池引流。尽管目前腰大池引流在术后脑脊液鼻漏预防作用方面的证据仍十分有限，但许多学者仍建议对术前存在高颅压的患者行腰大池引流，或者常规引流。
宾夕法尼亚大学耳鼻咽喉科在腰大池引流方面的经验是在放置修补材料的时候即开始腰大池引流，脑脊液引流速度为5-10ml/h，术后第2天早晨夹闭引流。
术后应给予对葡萄球菌敏感的抗生素预防感染，适当限制患者活动，给予通便药物预防便秘，术后7-10d拔出鼻腔碘仿纱条。
文章摘自《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》年9月第49卷第9期P-
文章作者：史剑波孙悦奇王丹
本文来自丁香园耳鼻喉频道，点击阅读原文获取更多精彩内容。
第一时间获取医学资讯，请免费下载安装“医学时间”手机应用。
赞赏
联系电话：