基本信息：患者廖锦财，男，73y，广东省佛山市顺德区人
主诉：发现右侧颈部肿物1月余，涕血20天
现病史：患者诉1月余前无明显诱因下出现右侧颈部肿物，无明显疼痛，无发热、咽痛、咳嗽，无鼻塞、流涕等不适，当时未予重视及治疗，右侧颈部肿物进行性增大，20天前无明显诱因下出现涕中带血，量少，色鲜红，可自行止血，伴右耳堵塞感，偶有嗡嗡样低频耳鸣，无明显听力下降，无鼻塞、流涕、头痛，无复视、视力改变病史，症状持续，到顺德妇幼保健院行鼻咽CT检查提示NPC可能性大，双侧上颌窦、筛窦炎，右侧中耳乳突炎，现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“鼻咽癌”收入我科。自患病以来，患者精神、睡眠、胃纳尚可，二便正常。近一月体重未见明显变化。
既往史：
年在我院行“右上肺叶袖状切除术＋气管成形术＋纵隔淋巴结清扫术”，诊断为右上肺中分化鳞状细胞癌（T3N0M0ⅡB期）；
年03月29日于我院行“腹腔镜下直肠癌根治术”；术后病理提示：“直肠肿物”符合中分化腺癌；免疫组化：CDX2（+），p53（+），Ki-67（60%+），TOP-Ⅱ（+++），P-gp（+++），GST-π（+）。
年07月11日在我科住院复查时因“结肠多发息肉”行肠镜下切除；病理活检提示：“降结肠活检”腺瘤性息肉。
否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“乙肝”、“结核”等病史；否认药物食物过敏史；个人史、婚育史、家族史均无特殊；
专科体查：
心肺听诊无明显异常，未闻及病理性杂音，腹部触诊未触及异常包
块。双侧外耳道见油性耵聍栓塞，鼓膜未能窥及。双侧鼻腔粘膜无充血，双侧下鼻甲肿大，鼻中隔无明显偏曲；双侧中、总鼻道未见可疑新生物，少量粘脓涕引流；鼻咽见粘脓性分泌物附着，右侧鼻咽部增生，表面粗糙，右侧咽隐窝消失，左侧咽隐窝形态正常。右侧颈部IIB及III区可扪及数个肿大淋巴结，质硬，无压痛，边界尚清，活动度差。
入院前辅助检查：
-02-15顺德妇幼保健院CT（NO：）：右侧鼻咽侧壁改变，NPC可能性大，双侧上颌窦、筛窦炎，右侧中耳乳突炎。
新型冠状病毒肺炎核酸检测结果提示阴性。
初步诊断：
1、鼻咽癌
2、右侧中耳乳突炎
3、结肠癌术后
4、肺癌术后
5、结肠息肉切除术后
入院后辅助检查：
颈部+鼻咽部MRI平扫+增强(-03-06)：
1.鼻咽癌，侵犯范围如上所述，右侧咽后及颈部II-III区淋巴结转移，考虑T2N1M0（II期，AJCC8th）。
鼻咽各壁软组织增厚，以右侧壁为著，并见团块状等T1等/稍长T2信号影，T2WI压脂序列呈稍高信号，DWI呈弥散受限，大小约2.6cm×5.1cm×5.0cm，增强扫描强化明显，部分突入右侧咽旁间隙，双侧咽隐窝及右侧咽鼓管咽口明显变浅、显示不清，右侧咽鼓管隆突显示不清；右侧腭帆张提肌、咽缩肌及右侧颈长肌受侵。右侧咽后淋巴结及右侧颈部II-III区见肿大肿大淋巴结，部分融合，较大者大小约2.3cm×3.5cm×4.5cm。
2.双侧上颌窦、右侧筛窦、右侧额窦炎，右侧中耳炎。
CT-胸部平扫加增强(-03-06)：
1.右肺上叶切除术后，术区少许纤维灶，右侧斜裂增厚，右侧胸膜结节样增厚，所见大致同前。
2.考虑左肺上叶舌段慢性炎症；双肺散在纤维灶。
3.左肺下叶后基底段小钙化灶、背段结节样淡薄影，大致同前。
4.纵隔内多发小淋巴结；主动脉及冠脉硬化。
5.右侧第5、6肋陈旧性骨折。
6.肝多发低密度灶，拟转移灶可能性大；胆囊增大；建议腹部CT增强检查。
全腹部MSCT平扫＋增强(-03-07)：
1.直肠癌术后，新见肝内多发结节灶、团块灶，考虑转移瘤，新见肝门区多发肿大淋巴结，请结合临床。（新见肝内多发结节灶、团块灶，较大直径约3.8cm，增强扫描环形强化；新见肝门区多发肿大淋巴结，大小约5.6*2.6cm。）
2.门脉左支及分支形态及密度与前相仿，同前。
3.肝内胆管轻度扩张，双肾小结石。
4.前列腺钙化。
腹部彩超：
1、肝右叶实性等回声团：考虑肝Ca可能性大，建议进一步检查。
肝门区等回声团，淋巴结？
2、符合前列腺增生声像。
3、胆、脾、双肾、膀胱未见明显异常。
心电图示：T波改变（Ⅰ、avL、V5、V6）。
鼻内镜检查：
双侧鼻腔粘膜稍充血，双侧下鼻甲稍肥大，鼻中隔无明显偏曲，双侧中鼻道未见明显分泌物附着，双侧中鼻道未见新生物。鼻咽见新生物隆起，表面见黄色粘脓性分泌物附着，予清理部分，鼻咽细节未能窥清。予内镜下钳取左侧鼻咽部分组织送检。
纯音听阈测定：
右耳平均听阈79dBHL，听力重度损失；左耳平均听阈39dBHL，听力轻度损失；
检验结果：
血常规、电解质、肝、肾功能、肿瘤常规、凝血功能、甲状腺功能五项、免疫三项、大小便常规未见异常。
EB病毒核酸定量检测(EB-DNA)：8.46E+3。
乙肝五项(CLIA)：乙肝病毒表面抗体30.87mIU/mL，乙肝病毒Ｅ抗体0.50PEIU/mL，乙肝病毒Ｃ抗体1.35PEIU/mL。
病理(-03-12)：
1、“直肠肿物”符合中分化腺癌，癌组织浸润肠壁全层，其余肠粘膜慢性炎，未见癌组织，吻合口上缘及吻合口下缘粘膜慢性炎，均未见癌组织。免疫组化：CDX2（+），p53（+），Ki-67（60%+），TOP-Ⅱ（+++），P-gp（+++），GST-π（+）。2、“淋巴结”共见淋巴结32枚，淋巴组织反应性增生，均未见癌转移（0/32枚），具体如下：肠旁淋巴结（0/6枚），肠系膜淋巴结（0/10枚），肠系膜根部淋巴结（0/16枚）。
.3.12应临床要求补充直肠腺癌组织微卫星检查：
PMS-2（-），MLH-1（+），MSH-2（+），MSH-6（+）。病理(-03-11)：快速石蜡切片报告：“鼻咽活检”送检小块鼻咽粘膜组织，间质内可见灶状增生细胞（细胞挤压较重）。待免疫组化进一步检查。
.3.11免疫组化结果：
增生细胞Ki-67（90%+），CK（弱+），EGFR（-），P63（-）。原位杂交：EBER（+）。“鼻咽新生物”鼻咽粘膜见重度挤压变型细胞，形态学结合免疫组化与原位杂交，符合未分化非角化癌。请结合临床进一步检查。
影像科：
鼻咽MR增强见鼻咽各壁软组织增厚，右侧壁显著，增强扫描强化明显，部分突入右侧咽旁间隙，双侧咽隐窝及右侧咽鼓管咽口明显变浅、显示不清，右侧咽鼓管隆突显示不清；右侧翼内肌、头长肌、腭帆张提肌、咽缩肌肌受侵，右侧颈部淋巴结多区域病变，颈部II、III区，部分融合，颅底暂无受累，考虑为局部晚期鼻咽癌可能性大；全腹CT增强扫描所见肝内多发结节灶、团块灶，肝门区多发肿大淋巴结，考虑为肝转移癌。
胸外科：
患者6年前在我院行“右上肺叶袖状切除术＋气管成形术＋纵隔淋巴结清扫术”，诊断为右上肺中分化鳞状细胞癌（T3N0M0ⅡB期），术后定期随访、复查，阅胸部CT片未见异常，肺部肿瘤切除术后稳定，此外，肺门淋巴结较小，结合肿瘤标志物结果，暂不考虑肺部肿瘤复发；
普外科：
患者年03月29日于我院行“腹腔镜下直肠癌根治术”，术后诊断为“1、直肠中分化腺癌（T3N0M0）2、结肠多发息肉”，病理报告示：1、“直肠肿物”符合中分化腺癌，癌组织浸润肠壁全层，其余肠粘膜慢性炎，未见癌组织，吻合口上缘及吻合口下缘粘膜慢性炎，均未见癌组织。免疫组化：CDX2（+），p53（+），Ki-67（60%+），TOP-Ⅱ（+++），P-gp（+++），GST-π（+）。2、“淋巴结”共见淋巴结32枚，淋巴组织反应性增生，均未见癌转移（0/32枚），具体如下：肠旁淋巴结（0/6枚），肠系膜淋巴结（0/10枚），肠系膜根部淋巴结（0/16枚）。出院后门诊规律口服希罗达化疗，方案为“希罗达1.0gTidd1-d14”；年07月11日在我科住院复查时因“结肠多发息肉”行肠镜下切除；病理活检提示：“降结肠活检”腺瘤性息肉。术后定期复查肠镜，最近一次为年3月未见复发。现新见肝内多发病灶，考虑为肠癌转移可能性较大；建议复查胃肠镜，行PEC-CT检查，肿瘤来源（鼻咽部或肠道），若为肠癌来源，可先行肝穿活检，行肿瘤相关基因检测，行免疫治疗及靶向治疗；
病理科：
从患者病史、症状、体查及影像学上看，临床上高度怀疑鼻咽癌，患者EBV-DNA（+），切片上见组织挤压较重，灶状细胞增生，呈未分化异形细胞增生，EBER（+），其他免疫组化项目下午方可出结果，病理上基本诊断为“鼻咽癌”，肝脏转移癌来源目前尚不明确，两者病理不同，诊疗方案亦不同，若为鼻咽部来源，可行放疗加靶向治疗；若为肠道来源，可行MSCI方案；建议行肝脏穿刺活检，进一步明确病理类型；
放疗科：
同意刘主任的意见，患者目前鼻咽癌诊断明确，消化道肿瘤标志物未见异常，个人倾向于肝脏转移癌为鼻咽肿瘤来源，病变暂无法确定肿瘤来源，建议完善电子胃肠镜检查，行PEC-CT检查，行肝脏穿刺活检，明确肝脏病变；
肿瘤科：
同意赵主任的意见，鼻咽癌诊断基本明确，该患者为临床极为少见，患三种肿瘤的个体，目前诊疗的难点在于肝脏转移癌的来源，并完善电子胃镜及肠镜，明确目前肠道情况，完善PET-CT，排查其他部位病变，并行肝穿刺活检进一步明确病理；并行肿瘤相关基因检测，为后续治疗方案的制定提供依据；
主持人小结意见：
该患者为临床极为少见，患三种肿瘤的个体，鼻咽癌诊断基本明确，目前诊疗的难点在于肝脏转移癌的来源，充分与患者及其家属沟通目前讨论方案，先完善电子胃肠镜检查，完善PET-CT，排查其他部位病变，并行肝穿刺活检进一步明确病理；并行肿瘤相关基因检测，为后续治疗方案的制定提供依据；
转科后续
病理报告：
“肝穿刺”（）送检少量肝穿刺组织中见低分化癌（低分化鳞癌可能性大），待免疫组化及原位杂交进一步检查。
免疫组化：
癌细胞Syn(部分+)、TTF-1、CgA、CDX-2、P40、CK5/6均（-）、P53（错义突变）、Ki-67约40%（+）；
原位杂交结果：
癌细胞EBER（+）
结合HE形态及免疫组化结果，送检少量肝穿刺组织中见低分化癌，符合鼻咽未分化型非角化性癌（淋巴上皮瘤样癌）转移，请结合临床。（因组织有局灶神经内分泌标志，不完全排除原发性）。
诊断
鼻咽未分化型非角化性癌并肝转移
治疗
新辅助化疗：西他赛60mg/m2（mg）+顺铂60mg/m2（50mgd1-2）方案姑息化疗
刘雲liuyun
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