内镜辅助下经上颌蝶窦显微入路至鞍区及鞍旁区：解剖学习
前颅底鞍区及鞍旁的手术对神经外科医师一直是个技术挑战。内镜辅助下经上颌蝶窦显微入路（microscopicendoscope-assistedtrans-maxillo-sphenoidalapproach，MEMSA）避开了颅底重要结构，直达手术区。本研究的目的在于描述并评价该入路在进入鞍区及鞍旁区的手术暴露及操作中的应用。方法在6例尸头上采用MEMSA入路逐步进行解剖操作。对相关解剖结构和手术技术进行描述，对比分析。应用可操作性评分对手术可操作性进行定量分析。手术步骤及分析如下：MEMSA入路的手术技术主要分为三个阶段：上颌窦，蝶窦，鞍区/鞍旁区。上颌窦图1齿龈槽切口在唇下部作横行切口，切开粘膜及前庭沟骨膜，切口由同侧犬齿至第三磨牙。图2上颌骨切开解剖分离软组织及骨膜，暴露上颌窦（MS）前壁，上方至眶下孔（IOF），外侧至颧弓前突。此时，可识别眶下神经（ION）和眶下动脉（IOA），将其向上翻折。打开约2×2cm大小的骨窗进入上颌窦。刮除窦粘膜后可辨别ION和IOA的走行，它们出自上颌窦顶、后壁和外侧壁交汇处，沿窦顶行走进入眶下管（IOC）。图3以上颌窦内侧壁与下鼻甲交汇处的水平线为标志，将上颌窦内侧壁分为两部分。上半部分对应中鼻道，上颌窦口（MO）在此，开口于半月裂内，下半部分对应下鼻道。图3和图4.G：齿龈；M：上颌骨；MO：上颌窦口；MS：上颌窦；NM：鼻粘膜；SL：上唇；VM：前庭粘膜蝶窦图4去除上颌窦内侧壁的上半部分，继续以眶下管（IOC）和上颌窦口（MO）为手术定向的标志，避免打开翼腭窝，除非病变延伸至颞下窝，否则一般不常规打开翼腭窝。眶下管即代表上颌窦内手术通路的上外侧界，上颌窦口为内侧标志。IOC：眶下管；MO：上颌窦口；LW：外侧壁；PW：后壁手术通路的鼻内段为中鼻甲后上方向蝶窦方向。如果需要开放蝶窦，那么在开放蝶窦前，为了获得鼻中隔皮瓣，衬附与蝶嘴的鼻粘膜可以连同粘膜下层一起分离，以保留血管蒂。必须注意的是，如果患者的鼻腔解剖不利于操作，可以通过后组筛窦切除术以及去除中鼻甲最后部以扩大手术通路。此时，打开蝶窦，去除粘膜和隔板，暴露中线的鞍底，外下方为颈动脉突，外上方为视神经管以及视神经颈动脉隐窝。鞍区及鞍旁区图5磨除骨质暴露鞍底，颈内动脉突，垂体，对侧海绵窦内侧壁和颈内动脉，以及岩骨尖和翼管神经，对侧翼腭窝顶。G：齿龈；M：上颌骨；MS：上颌窦；VM：前庭粘膜；LICA：左颈内动脉；LON：左视神经；MCD：中间斜坡硬膜；SD：鞍底硬膜；OC：视交叉；RICA：右颈内动脉此时，影响手术可操作性的因素主要是蝶窦的气化程度。另外，需要注意的是，颈动脉突的骨质薄厚不均，前部比后部薄，尤其最薄的部分正好位于鞍结节下方。另一个要点在于蝶骨骨质隔板的解剖。在一些病例中，隔板会直接嵌入覆盖颈内动脉的骨质中。因此，磨除隔板时务必谨慎，以防损伤颈内动脉。最后手术要暴露的结构包括直回，嗅神经和视神经，视交叉，颈内动脉C4段，以及对侧的直回，嗅神经和视神经，颈内动脉C4到C2段，对侧翼管神经和对侧海绵窦内侧壁。（图6-9）图6鞍区，内镜观。CB：斜坡骨；Ⅲ，Ⅵ：第三和第六颅神经；L/RO：左/右侧嗅神经；L/RON：左/右侧视神经；L/RRG：左/右侧直回；MCD：中间斜坡硬膜；OC：视交叉；L/RICA：左/右侧颈内动脉图7内镜下鞍旁区。CB：斜坡骨；Ⅲ，Ⅵ：第三和第六颅神经；L/RO：左/右侧嗅神经；L/RON：左/右侧视神经；L/RRG：左/右侧直回；MCD：中间斜坡硬膜；OC：视交叉；L/RICA：左/右侧颈内动脉；PS：垂体柄图8图示手术暴露的颈内动脉段。图9鞍上区内镜下放大图。CB：斜坡骨；Ⅲ，Ⅵ：第三和第六颅神经；L/RON：左/右侧视神经；OC：视交叉；L/RICA：左/右侧颈内动脉；PS：垂体柄；DS：鞍隔；SD：鞍底硬膜；L/RRG：左/右侧直回在0°，30°和45°内镜辅助下，可以看到垂体柄和垂体上动脉，以及中线的鞍隔（图9），翼腭窝的颅内侧的神经血管结构，翼管神经和腭大神经的翼腭神经节（图6）。图10可操作性评分概要图。蓝色区域为内镜下获得的更远的额外暴露区。MEMSA入路对解剖区域的暴露应用ImageJ1.37a软件进行计算。（NationalInstituteofHealth）MEMSA：内镜辅助下经上颌蝶窦显微入路；TATSR：传统经蝶手术入路表1可操作性评分结论该解剖研究证实MEMSA入路是安全可行的，可以保证手术操作范围广，鞍区、鞍旁区及对侧鞍旁区暴露范围大。这表明对于已经侵袭到对侧海绵窦的肿瘤手术，该入路也具有优势：通过上颌窦天然宽通道的手术通路和显微镜及内镜辅助提供的优势。另外，MEMSA可以采用鼻粘膜皮瓣做术后重建，以防止脑脊液漏。文献来源：ENDOSCOPE-ASSISTEDTRANS-MAXILLO-SPHENOIDALAPPROACHTOSELLARANDPARASELLARREGIONS:ANATOMICSTUDY；WorldNeurosurgery。会议信息和学习班的发布、咨询、报名，会议直播，参与编译及审稿投稿，品牌合作，请找“神外助理”！
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