今天给大家分享赵英杰博士带来的精彩文章：神经外科手术入路（十五）：额底纵裂入路，欢迎阅读！
神经外科手术入路系列相关回顾神经外科手术入路系列
神经外科手术入路（一）：中线入路与联合入路
神经外科手术入路（二）：鞍区
神经外科手术入路（三）：桥小脑角区
神经外科手术入路（四）：枕大孔区
神经外科手术入路（五）：海绵窦区
神经外科手术入路（六）：松果体区
神经外科手术入路（七）：脑干
神经外科手术入路（八）：颈静脉孔区
神经外科手术入路（九）：眶相关性入路
神经外科手术入路（十）：手术入路之学习与研究
神经外科手术入路（十一）：经岩骨入路
神经外科手术入路（十二）：经海绵窦入路--TranscavernousApproach
神经外科手术入路（十三）：Kawase入路学习笔记合辑
神经外科手术入路（十四）：基底入路
先前，笔者曾书写神经外科手术入路（一）中线入路与联合入路。随着时间的沉淀，工作的深入，渐渐地对中线入路又有了一些新的认知。尽管粗浅，笔者依然愿意分享给更多同道。额底纵裂入路，是近些年国内部分专家提出的手术入路新概念。专家代表有：石祥恩教授、吴斌教授、周忠清教授等。在笔者掌握的西方经典文献中，还没有准确对应的“额底纵裂入路”之英文词汇组合。在经典专著《Youmans》，曾有Subfrontal/Trans-Laminaterminalisapproach，这似乎接近“额底纵裂入路”的表达，但没有突出“纵裂”，没有使用interhemispheric。笔者理解：经终板入路，则自然蕴含着“中线、纵裂”等含义。在经典专著《Schmidek》，曾使用BifrontalBasalinterhemisphericapproach，这似乎更接近“额底纵裂入路”的表达。需注意Bifrontal之使用。在欧美国家，常使用双额开颅、基底（额底）——纵裂入路。国内部分专家，则常使用冠状切口单额开颅纵裂入路。目前，国内很多同道并没有接受“额底纵裂入路”的提法。这些同道认为：使用间隙一、间隙四，经终板入路，是核心。前纵裂入路，其核心也是使用终板。百家争鸣，百花齐放，促进神经外科事业发展。其一，颅咽管瘤切除，其纵裂入路之时代演化。
笔者依稀记得，在年，医院马振宇教授曾有大会报告：胼胝体-穹隆间入路切除三脑室前、中、后部肿瘤例，其中近三分之一是颅咽管瘤。据马振宇教授，国内使用胼胝体-穹隆间入路切除颅咽管瘤，勃兴于年前后。仅以医院小儿神经外科为例，自年至年，使用胼胝体-穹隆间入路切除颅咽管瘤，共约例。在年08月，漆松涛教授团队推出：医院神经外科手术系列——颅底中线肿瘤显微手术荟萃。在颅咽管瘤专辑中，便有前纵裂入路鞍膈下型颅咽管瘤切除术之精彩视频。这从侧面说明，在年前后，国内一些专家已经在致力于前纵裂入路切除颅咽管瘤的技术推广。年，医院，胸怀“博医、博教、博研”，横空出世，并持续影响中国神经外科界。据吴斌教授，自年起至今，三博专家，使用额底纵裂入路切除颅咽管瘤，已有十四年历史。笔者曾多次聆听三博脑科主办的学术会议。确实，三博的专家们，在积极推广额底纵裂入路的应用。近四五年来，国内有关额底纵裂入路的文章、会议报告，日益增多，值得学习、重视。着眼国内，从胼胝体-穹隆间入路，到前纵裂入路，再到额底纵裂入路，仿佛时针从12时转向9时，颅咽管瘤纵裂入路之时代演化，正在挺进颅底方向。骨窗下缘的要求，越来越强调前颅底的显露。如额底纵裂入路要求显露鸡冠、大脑镰附着、蝶骨平台、鞍结节等。深化认识
颅咽管瘤，属于颅底肿瘤。
其二，识别中线结构，力争在中线区步步推进。
本篇以额底纵裂入路为例。确保在颅底中线区步步推进，其意义如下：1.避免两侧的颈内动脉损伤。颅底骨性标识，位置恒定，因而显露鸡冠、大脑镰附着，进而纵裂放液、分离，并沿蝶骨平台向后，直至鞍结节，这样的手术层次推进，实际是确保中线区挺进、间隙一的显露。操作限定在两侧视神经之间，必然有助于避免损伤外侧的颈内动脉。鸡冠-大脑镰-鞍结节，鸡冠-鞍结节，这样的组合，需镌刻脑海，指导实践。2.确定终板切开的位置。笔者认为，鞍结节向后，位置恒定的中线结构应是视交叉前方两侧视神经夹角之顶点。单侧视神经，可因肿瘤推挤而移位。但是，双侧视神经的夹角顶点，即使受压上抬，仍基本在颅底中线上。沿视交叉前方两侧视神经夹角之顶点，向后推进，确定终板切开位置，确保在中线上进入第三脑室。第三脑室侧壁，即下丘脑。良好的终板切开位置，实际蕴含着保护下丘脑的含义。额底纵裂入路，实际为额底纵裂-终板入路。时刻应考虑终板的良好显露，时刻应考虑切开终板的良好位置。终板，相当于披在肿瘤身上的内衣。一定要把最后的显露层次处理好。念及，众多的颅底外科解剖培训，为什么通常从颅底各骨性结构讲起？颅底骨性标志，位置恒定、可靠。大脑镰，有时移位；垂体柄，有时被肿瘤推挤至侧后方，无法观察；终板上方的前交通动脉，常有变异、扭曲、移位。病理状态下，这些既往学习的正常尸头之中线结构，在临床手术实践中，却常常派不上用场。因此，笔者认为，应高度重视颅底骨性标志的学习与应用。深化认识
颅咽管瘤，属于颅底中线区肿瘤。额底纵裂入路，属于颅底中线手术入路。
其三，纵裂放液、分离困难，其处理策略。
1.骨窗位置、大小。额底纵裂入路，十之八九需要开放额窦。有时，开颅铣开额窦后，仍需继续向下开放额窦。理论上讲，骨窗足够低，低至前颅底，能够轻松抬起额极，自然有利于纵裂分离。因担心额窦前壁过分咬除后会影响额部美容，常常造就处理前壁不充分、咬除后壁却很充分的局面。仅处理额窦后壁到位，仍是有积极意义的，这也是一种“额窦颅腔化”，这将增加手术操作的空间。额窦开放后，骨蜡封闭有学问。妥善处理增加操作空间与预防脑脊液漏的关系。额底纵裂入路，其骨窗内侧缘需显露部分上矢状窦，这样有利于纵裂分离。如果是过中线的骨窗，则是更好。骨窗的位置、大小，需在打开硬膜前处理好。临床实践中，当硬膜打开后，显微镜下操作已经进行后，又有多少医生去咬除颅底的骨檐呢？2.嗅神经外侧、额外侧方向放液，以及外侧裂放液。从额外侧入路方向释放脑脊液，有助于纵裂的分离。额底纵裂入路，开颅医师常常
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