第二篇鼻科学
第一章鼻的应用解剖学及生理学
1．鼻由外鼻，鼻腔和鼻窦三部分组成。
2．外鼻：
①由皮肤，骨和软骨组成。
②静脉回流：外鼻的静脉主要经内眦静脉面静脉汇入颈内静脉，内眦静脉又可经眼上下静脉与海绵窦相通，面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎，故将鼻根部与上唇三角形区域成为危险三角区。
③运动神经为面神经，感觉神经主要三叉神经的眼神经和上颌神经。
3．鼻腔：鼻腔经鼻内孔和鼻前庭交通。鼻前庭后界为鼻内孔，其特征是皮肤长有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，易发生疖肿，皮肤和软骨紧密连接，一旦发生疖肿，疼痛明显。
①固有鼻腔：前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，有内，外，顶，底四个壁。内侧壁组成：由鼻中隔软骨，筛骨正中版，犁骨和上颌骨腭突。
②下鼻甲后端距离咽鼓管咽口仅1..0~1.5cm，病理状态下可直接影响咽鼓管的开放功能。下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处，骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置。
③鼻内镜手术操作一般在中鼻甲（筛窦内侧壁标志，分前后两部分）外侧进行，以免损伤筛板出现脑脊液漏。
④中鼻甲最常见的变异包括中鼻甲气化，中鼻甲反向弯曲。
⑤鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟（嗅裂），鼻甲和鼻中隔之间的不规则腔隙称为总鼻道。中鼻道外侧壁上有两个隆起，名钩突和筛泡。两者之间有半月形空隙，名半月裂孔。半月裂孔向前下和外上逐渐扩大的漏斗状空间，名筛隐窝。
⑥由筛隐窝为中心的解剖结构。包括中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂，以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口。称之为“窦口鼻道复合体”（OMC）
4．鼻腔黏膜包括嗅区粘膜（假复层纤毛柱状上皮，分泌浆液，辅助嗅觉）和呼吸区黏膜（鳞状上皮，移行上皮和假复层柱状上皮，黏膜下有丰富的粘液腺和浆液腺，分泌形成粘液毯）。
5．鼻腔血管：
①眼动脉：筛前动脉和筛后动脉。
②上颌动脉：蝶腭动脉是鼻腔血供的主要动脉。鼻腭动脉，筛前动脉，筛后动脉，上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛，称之为利特尔动脉从，是临床上鼻出血最常见的部位。此区称为利特尔区。（LittleArea）
③鼻中隔的前下部的静脉构成静脉丛，称为克氏静脉丛（KiesselbachPlexus），是该部位出血的主要来源，
④克氏静脉丛和利特尔区称之为“易出血区”。
⑤老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，称吴氏鼻-鼻咽静脉丛，是后鼻部出血的主要来源。
6.鼻窦：上颌窦，筛窦，额窦，蝶窦。上颌窦的底壁（即牙槽突）常低于鼻腔底，与第二前磨牙和第一第二磨牙关系密切，临床常见“牙源性上颌窦炎”。
鼻窦与炎症相关的解剖特点：
共同特点：①窦口小。②窦腔粘膜与鼻腔粘膜相连续。③各窦口彼此毗邻。
各自特点：
上颌窦特点：①②③④⑤.
筛窦特点：①发育早②蜂窝状结构③解剖最复杂.额窦特点：毗邻前组筛窦,易受其累.
蝶窦特点：位于各窦后上,单独开口.
7.鼻的生理学：
①鼻腔的特殊功能：通气，（过滤，清洁，加温，加湿，共鸣），反射，嗅觉。
②鼻腔的两个反射：鼻肺反射和喷嚏反射。
一.呼吸鼻阻力.鼻周期.
二.过滤清洁鼻毛.喷嚏反射.粘液毯.纤毛.抗体.
三.加温加湿:海绵状血窦Cavernoussinusoidsú33～35℃.腺体ú湿度98%.鼻腔每天分泌液体ml.
四.共鸣
五.反射:鼻肺反射.喷嚏反射
六.嗅觉识别报警食欲情绪
七.分泌和免疫
第二章鼻部症状学
1．鼻阻塞，鼻音（开放性，闭塞性），鼻漏，嗅觉障碍，鼻源性头痛，鼻出血。
2．鼻出血原因：局部原因：外伤，肿瘤，炎症。全身原因：循环系统疾病，风湿热，血液疾病，急性传染病，尿毒症，维生素缺乏，内分泌失调，遗传性毛细血管扩张症。
OMC窦口鼻道复合体：以筛隐窝为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等。
利特尔区：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛，是鼻出血的好发部位。
鼻周期：正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的和交替的变化，这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态的影响，约间隔2-7小时出现一个周期。
鼻中隔偏曲：鼻中隔偏向一侧或两侧、或局部有突起、引发鼻腔功能障碍，如鼻塞、鼻出血和头痛等。
脑脊液鼻漏：脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔。
第七章鼻腔炎性疾病
1．急性鼻炎：
①病因：病毒感染是首要病因，或继发性细菌感染，最常见的是鼻病毒，其次是流感和副流感病毒。
②临床表现：潜伏期1~3天。鼻腔检查：鼻粘膜充血，肿胀，下鼻甲充血肿大，总鼻道，鼻底有较多分泌物，初期为水样，以后变为粘液性，粘脓性或脓性。上述症状可逐渐减轻至消失，病程约7~10天。
③并发症：急性鼻窦炎（经鼻窦），急性中耳炎（经咽鼓管），急性咽炎，喉炎，气管炎，支气管炎（经鼻咽部），鼻前庭炎（直接向前蔓延），其他炎症（结膜炎，泪囊炎）。
④鉴别：流感（上呼吸道症状不明显）和鼻白喉（有血涕，全身症状重，并发咽白喉。）
2．慢性鼻炎：分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。
慢性鼻炎的病因
1）局部因素：急性鼻炎反复发作或未彻底治疗，鼻腔及鼻窦慢性疾病，邻近感染性病灶，鼻腔用药不当或过久；
2）职业及环境因素
3）全身因素：全身性慢性疾病，营养不良，内分泌疾病或失调。
慢性单纯性鼻炎的临床表现
1、鼻塞：间隙性、交替性；
2、多涕：黏液涕、脓涕，有时可有头痛头昏、咽干咽痛；
3、鼻腔粘膜充血，下鼻甲肿胀，表面光滑柔软，富于弹性探针轻压之凹陷，探针移开后立即复原，对减充血剂敏感；
4、分泌物较粘稠，主要位于鼻腔底、下鼻道或总鼻道。
慢性肥厚性鼻炎的临床表现
1、鼻塞，持续性；
2、鼻涕不多，粘液性或黏脓性，不易擤出；
3、常有闭塞性鼻音、耳鸣、耳闭塞感、头痛头昏、咽干咽痛；少数患者可有嗅觉减退；
4、下鼻甲粘膜肥厚，鼻甲骨肥大。粘膜表面不平，呈结节状或桑葚样，尤以下鼻甲前端和后端游离缘为甚。探针轻压之为实质感、无凹陷，或虽有凹陷，但不立即复原。对减充血剂不敏感；
5、分泌物为粘液性或黏脓性，主要见于鼻腔底和下鼻道。
慢性鼻炎的临床分型及鉴别
慢性单纯性鼻炎
慢性肥厚性鼻炎
鼻塞
间歇性、交替性
持续性
鼻涕
略多，粘液性
不多，粘液性或黏脓性，不易擤出
嗅觉
减退不明显
可有
闭塞性鼻音
无
有
头痛头昏
可有
常有
咽干咽痛
可有
常有
耳鸣耳闭塞感
无
可有
下鼻甲形态
粘膜肿胀，暗红色，表面光滑
粘膜肥厚、暗红色、表面不平，结节状或桑葚状，鼻甲肥大
下鼻甲弹性
柔软，有弹性
硬实，无弹性
对麻黄碱反应
有明显反应
反应小或无反应
治疗
非手术
以手术为主
1、慢性单纯性鼻炎：症状：鼻塞，多涕。检查：鼻粘膜充血，下鼻甲肿胀，表面光滑柔软，分泌物黏稠。治疗：鼻内用糖皮质激素（首选），鼻腔清洗，鼻内用减充血剂（盐酸羟甲唑啉喷剂或麻黄碱滴鼻液）
2、慢性肥厚性鼻炎：手术治疗，切除范围不超过下鼻甲的三分之一，切除过多会引发下鼻甲萎缩。
3、萎缩性鼻炎：鼻粘膜萎缩或退行性性变。症状有恶臭，呼气有特殊腐烂臭味，是脓痂蛋白质腐败分解产生，称为“臭鼻症”
第八章变应性鼻炎（AR）
1．变应性鼻炎是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，以鼻痒，喷嚏，鼻分泌亢进，鼻粘膜肿胀为其主要特点。变应性鼻炎的分型
分为常年变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎；
分为间歇性鼻炎和持续性鼻炎
临床表现：①鼻痒②喷嚏③鼻涕：大量清水样鼻涕④鼻塞⑤嗅觉减退
治疗：①避免接触过敏原②药物治疗（GCs，抗组胺药，减充血药，抗胆碱药等）③免疫治疗（特异性治疗）
十一章鼻出血
出血部位在鼻中隔前下方的易出血区
1．鼻出血原因：
2．治疗：
一般处理：采取坐位或者半卧位。
鼻局部处理：手捏鼻翼两侧，冷水袋湿毛巾敷前额和后颈。1%麻黄碱滴鼻液或0.1%肾上腺素的棉片置入鼻腔。
①烧灼法：适用于反复少量出血，且明确出血点者。原理：破坏出血点组织。用30%~50%硝酸银或30%三氯醋酸
②填塞法：适用于出血较剧，渗血面积较大，或出血点不明者。有以下四种方法。
a鼻腔可吸收性材料填塞：如纤维蛋白棉，用于血友病出血面积较大者，材料可被组织吸收，避免取出填塞物时造成黏膜损伤。
b鼻腔纱条填塞：用于出血量大，部位不明显者。时间长给予抗生素，填塞时间一般不超过3~5天。
c后鼻孔填塞法：用于c无效者。
d鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。
③血管结扎法：严重出血者。
④血管栓塞法。
再加上全身治疗。
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