作者：马力强，陈辉，周晓霖，张庆，张岩，医院口腔科；周青，医院口腔颌面外科
下颌骨牙骨质瘤常见，但下颌骨至大牙骨质瘤同时伴张口受限病例十分罕见。我科近期收治了1例下颌骨牙骨质瘤伴张口受限病例。术后患者张口度明显改善，出院随诊2个月后患者开口度恢复正常，取得满意效果。现报道如下。
1病例资料
患者女，21岁，以“左下后牙槽部疼痛，开口受限半年”为主诉医院。该患者半年前自觉左下后牙槽部肿胀、疼痛，逐渐张口受限至完全不能张口，医院行抗炎治疗，辅以理疗，开口度有好转可进流食。1个月后又出现张口受限，再次抗炎治疗，结合理疗，开口度未见明显好转，遂来我院就诊。
专科检查：左下颌角区域略膨隆，皮肤色正常，张口受限，最大开口度约0.5cm；左下颌于7至升支处膨隆，龈颊沟消失；磨牙后区牙龈黏膜呈炎性肉芽肿样改变；翼下颌韧带附着下颌角处较硬似炎性改变，双侧颞下颌关节区无扪痛，其周围皮肤正常。
辅助检查：左后下颌角区域较大牙骨质瘤，内含牙齿1枚，范围7至整个下颌角，波及部分升支，呈骨性高密度影，约4.2cm×3.3cm×2.5cm大小。其与正常下颌骨之间有环状低密度影像，双侧颞下颌关节间隙正常。
治疗：于-10-13全麻下行左下颌骨良性病变切除术，手术于7随中切口至升支外斜线处，切开牙龈及黏骨膜，将表面骨性破坏吸收，舌侧区域可见瘤体，去除破坏骨体、开窗，充分暴露瘤体，用骨钻充分增隙后将瘤体完整摘除，术中保护好舌神经及下牙槽神经。术中见左下颌角区骨性包块约4.0cm×3.0cm×2.3cm大小，内含牙齿1枚，磨牙后区至升支牙龈及黏骨膜有炎性改变，触之较硬。
骨创腔四周有炎性肉芽组织，将炎性肉芽组织彻底刮除，松解牙龈及黏骨膜瓣，并松解翼内肌及咬肌与下颌角附着，左下颌第二磨牙位于瘤腔边缘，术中同期拔出，彻底止血，盐水冲洗后缝合牙龈粘骨膜瓣，关闭创口。术后第2天开口度有明显好转达到1.5cm，术后半月达到2.5cm，术后2个月基本恢复正常，术后病理诊断为牙骨质瘤包膜有炎性改变。
2讨论
成牙骨质细胞瘤是良性肿瘤，特征是形成牙骨质样组织。较少见。与之相关的牙骨质化纤维瘤、根尖周牙骨质结构不良及至大型牙骨质瘤，过去认为是牙骨质瘤，目前多认为是骨源性病变。成牙骨质细胞瘤由致密的无细胞牙骨质样物质及纤维间质构成。牙骨质样物质呈片状、圆形或卵圆形排列，可见嗜碱性反转线，呈Paget病样结构。纤维间质有时可以血管非常丰富，并含有多核细胞。成牙骨质细胞有时大小不一，细胞核浓染，与成骨细胞瘤或非典型骨肉瘤中所见相似。肿瘤与受累牙的牙根混合在一起，同时造成根吸收。在肿瘤边缘可见一层未矿化的组织，常呈放射状排列。
大部分病例的年龄在8～44岁之间，男性比女性多见。肿瘤多发生于磨牙或前磨牙的根尖部，与牙根融合；下颌比上颌多见，下颌第一磨牙区为好发部位。肿瘤生长缓慢，一般无自觉症状，如肿瘤增大时，可使牙槽骨膨胀，有时伴有神经症状。下颌骨牙骨质瘤临床上较为常见，目前治疗以手术摘除为主，尚无复发报道，但牙骨质瘤伴张口受限病例未见报道。
本例患者由于肿物位于下颌角区域，向颊舌侧膨隆，波及翼内肌及咬肌，使之发生炎性改变、肌肉痉挛导致张口受限，手术切除肿瘤、刮除炎性肉芽组织、松解附着下颌角处的翼内肌及咬肌，术后患者开口度明显好转，创区愈合好，下唇无麻木，左下颌角处膨隆畸形恢复正常。
颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，因为肿瘤在深部不易被查出，而误诊为颞下颌关节紊乱病，甚至进行了不恰当的治疗，失去了肿瘤早期根治的良机，因此当有开口困难，特别是同时伴有脑神经症状或其他症状者应考虑是否有以下部位肿瘤：（1）颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁突软骨肉瘤；（2）颞下窝肿瘤；（3）翼腭窝肿瘤；（4）上颌窦后壁癌；（5）腮腺恶性肿瘤；（6）鼻咽癌等。其它如髁突良性肥大、髁突骨瘤、滑膜软骨瘤病、纤维骨瘤等也常常有颞下颌关节紊乱病的症状，应予以鉴别诊断。
临床上下颌骨牙骨质瘤主要需与下列疾病鉴别。（1）骨肉瘤：这是最重要的鉴别诊断。不参考线片，很难正确诊断成牙骨质细胞瘤，单纯依据活检不能做出诊断。（2）成骨细胞瘤：惟一很明确的诊断依据为成牙骨质细胞瘤与受累牙的牙根表面为真性相连。（3）根尖周牙骨质结构不良（periapicalcementaldysplasia）：该病不是真性肿瘤，而是发育不良。临床上较常见，多见于女性，男女比例为1：10～1：15，中年人多见。常发生于切牙区。可多发。患者可无任何症状。
本病的治疗主要为手术摘除。如肿瘤较小，又无症状时，可定期复查；一旦肿瘤体积增大，应手术摘除。由于本病为良性肿瘤，容易摘除，术后很少复发，所以本病的治疗关键就在于手术本身。
来源：中国实用口腔科杂志年6月第6卷第6期
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