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TITLE病例资料简介-成年男性
5月1日外院转入科。跌倒致头部重伤，双额减压术后4天、气切3天。GCS4。
5月22日转高压氧科。病情好转稳定，自动睁眼、追踪，左上肢可运动，GCS9。
6月18日转回我科。最小意识状态，PVS11，“脑积水”，腰穿压力mmH2O。
6月20日行右侧V-P分流术，强生Codman-Hakim可调压抗虹吸，分流压mmH2O。
6月30日转高压氧科。意识清楚，胃管气管拔除，简单发音，左肢好，右3级，减压窗塌陷。
8月2日转回我科，术后满3个月拟修补颅骨。8月3日MRI示左侧听神经瘤。
8月10日双额颅骨成形术，次日CT发现额叶少量出血，恢复好。8月29日伽玛刀治疗。
9月21日转高压氧科，继续进舱高压氧+康复治疗。
9月24日凌晨突发昏迷呕吐，CT右额叶出血血肿脑疝。急诊取出修补材料+清除血肿手术，一直昏迷状态，10月11日因皮瓣下积脓清创、冲洗、引流术。感染扩散至颅内，泛耐药鲍曼不动杆菌。10月26日放弃治疗出院。
TITLE双额减压术后第4天（转入当天-5月1日）头颅CT
TITLE双额减压术后第49天（6月15日）分流术前头颅CT
TITLE右侧VP分流术后3天（6月23日）头颅CT
TITLE右侧VP分流术后42天
颅骨修补前（8月1日）头颅CT
TITLE右侧VP分流术后44天
颅骨修补前（8月3日）头颅MR
TITLE双额颅骨修补后次日（8月11日）头颅CT
TITLE双额颅骨修补后19天
（8月29日）头颅MR（伽玛刀定位）
TITLE双额颅骨修补后45天
伽玛刀后26天（9月24日）头颅CT
TITLE双额去除修补材料+
清除左侧血肿术后次日（9月25日）头颅CT
TITLE去除修补材料+清除血肿术后6天
（9月30日）头颅侧位DX-分流泵压力指示
TITLE去除修补材料+
清除血肿术后17天（10月11日）头颅CT
TITLE去除修补材料+
清除血肿术后49天（11月12日）头颅CT
TITLE标准去大骨瓣减压手术的技术规范
TITLE最新的国际专家共识--
TITLE颅脑创伤后颅骨成形术专家共识-2-25刘子源（湘雅）译--来源于“脑医汇”
共识会议时间：.6.21-22地点：意大利的那不勒斯。
主办单位：由世界神经外科学会联盟(WFNS)神经创伤学会(NTC)的关于神经创伤的最新进展的国际会议(ICRAN)期间组织的。
赞助单位：意大利神经外科学会(SINch)、欧洲神经外科协会(EANS)、国际神经创伤学会(INTS)、GLOBALNEURO、意大利麻醉镇痛复苏和重症监护学会(SIAARTI)、意大利神经康复学会(SIRN)和健康研究国际机构-神经创伤全球健康研究团体(NIHRGHRGN)。
组委会确定需讨论的5项主题：
1.颅骨成形术的指征与手术技术。
2.材料。
3.手术时机。
4.去骨瓣减压(DC)术后患者的创伤性脑积水。
5.儿童患者。
依主题将专家分5个小组，每个小组在单独的房间进行会议，讨论已发表的有效证据和他们的个人经验。所有参与者通过“观众参与软件”线上进行实时、匿名投票，同意的程度用三级（同意、不确定和不同意）的量表。每条意见需要要得到70%同意才能成为最终的共识意见。
TITLE
主题1：指征与手术技术
一般认为颅骨成形术的实施指征如下：
⑴修补颅骨缺损
⑵预防和治疗DC相关并发症，包括脑外液体积聚、脑脊液(CSF)循环动力学异常和/或吸收障碍导致的脑积水
⑶容貌损害导致的精神-心理反应
⑷气压伤顾虑相关的康复治疗受限
⑸以及皮瓣凹陷综合征
TITLE主题1：指征与手术技术-投票结果1.讨论对象为外伤后DC术后颅骨成形术。（97.2%同意）
2.该讨论包含双额或额颞顶DC术后的颅骨缺损。（97.4%同意）
3.只要无医学禁忌，在获取知情同意的基础上，DC术后应尽可能实施颅骨成形。（%同意）
4.颅骨成形术指征包括解剖重建（CSF屏障、骨骼与软组织）、生理状态恢复以及促进功能和心理康复。（%同意）
5.条件允许应通过三维重建辅助术前规划，有助于手术的实施。（81.6%同意）
6.去骨瓣区域外观饱满不是颅骨成形术的禁忌证。（81.6%同意）
7.围手术期暂时性的CSF转流对颅骨成形术可能有帮助。（92.3%同意）
8.人工植入物和骨瓣与周围颅骨应该固定可靠。（87.2%同意）
TITLE主题2：材料自体骨：优点-生物相容性好，低成本。缺点-骨瓣吸收BFR。
聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）-有机玻璃：优点-便宜，液态的易成型，可透射线。缺点-聚合放热反应，有毒。
钛：3D成型的钛网优点-硬，稳定。缺点-导热，软组织萎缩、磨损皮肤。
聚醚醚酮(PEEK)：优点-都好。缺点：贵，由于表面光滑而增加了皮下积液形成的可能性。
多孔羟基磷灰石(HA)：优点-与骨骼基质的主要无机盐成分相同，生物相容性好。缺点：脆，易断裂（尤其宽大的时候）
TITLE主题2：材料相关的手术并发症
颅骨成形术后并发症：成形手术、DC手术、材料等多种因素造成。
预测因素有：既往有再手术病史、合并症。
DC的位置与颅骨成形术并发症有关：双额颅骨成形术的并发症风险增加2倍，发生感染的风险增加2.5倍。
双额植入式的颅骨成形术后感染，可能与额窦感染高度相关。
TITLE主题2：材料-投票结果
1.与临床结果、美容和并发症有关的最佳颅骨成形术材料（即自体骨，人工合成材料）仍然未确定。（88.5%同意）
2.自体骨移植有骨吸收的风险。（%同意）
3.储存方法对吸收速率的影响尚不清楚。（88.5%同意）
4.随着时间的推移，骨吸收会影响皮下储存的骨，因此可以考虑早期颅骨成形术。（96%同意）
5.颅骨成形术的时机对自体骨吸收率的影响尚不清楚。（88.5%同意）
6.定制的植入物可能有更好的美容效果，这需要进一步研究。（92%同意）
TITLE主题3：手术时机-投票结果
1.颅骨成形可能改善神经功能，早期颅骨成形能够进一步加强这种效果。（84.6%同意）
2.早期和晚期修补的定义是完全人为的，但这种划分至少有助于临床上对标目的和研究的需求。基于前人的报道，超早期颅骨成形指代DC后6周内进行的颅骨成形术，早期颅骨成形指代6周~3个月内，中期指代3~6个月，晚期颅骨成形则指代DC后6个月以后进行的颅骨成形术。（86.8%同意）
3.在决定手术时机时，应将患者的临床状况（例如伤口状况、全身感染情况、呼吸循环不稳定性、抗血栓药物的使用）纳入考虑。（%同意）
4.神经功能状况不良并非颅骨成形术禁忌证。（92.1%同意）
5.对于存在无法以颅外状况解释的神经功能或神经精神状况恶化的患者，应考虑尽快进行颅骨成形。（81.6%同意）
6.早期和晚期修补相比，在感染风险、再手术风险、颅内出血风险、癫痫风险上似乎并无明显差异。（88%同意）
7.皮下储存骨瓣存在逐步吸收的风险，故此类患者应开率早期手术。（96%同意）
8.头皮病原体定植并非颅骨成形禁忌证，但术前应考虑进行相应治疗。（92%同意）
9.未来应开展关于颅骨成形时机对神经功能预后影响的前瞻性研究。（89.7%同意）
10.颅骨成形时机与脑积水的关系需要进一步研究阐明。（89.5%同意）
11.应该开发一套关于颅骨成形后预后评价的专门预后指标。（94.7%同意）
TITLE主题4：脑积水-投票结果
1.关于随访脑室扩大患者的最佳影像学方法，文献中没有足够的证据。（81.6%同意）
2.连续头颅成像（如CT、MRI）的表现可以提供患者有关脑室系统的任何变化信息。（81.6%同意）
3.关于脑室扩大患者随访的最佳电生理检测，文献中没有足够的证据来确定这种方式。（92.1%同意）
4.减压术后脑室扩大患者的最佳治疗方式仍不确定，但应考虑在脑脊液分流前进行颅骨成形术，因为这有助于恢复完整的颅腔系统。（95.8%同意）
5.对于有皮瓣隆起的患者，使用临时脑室外引流(EVD)或腰大池引流(LD)有利于颅骨成形术。虽然没有足够的证据支持，连续腰椎穿刺是对颅骨成形术有利的一种选择。（94.7%同意）
6.行颅骨成形术后，应密切观察患者有无脑积水征象。如果脑积水持续或进展，需要考虑行CSF分流。（92.1%同意）
7.高度需要优先制定创伤后脑积水的具体诊断标准和结局指标。（84%同意）
8.在对于诊断减压术后脑室扩大是否为脑积水的具体标准有待进一步研究。（%同意）
9.对于已经进行了颅骨成形术的患者，CSF灌注试验研究可能有助于确定脑室扩大的患者是否存在脑积水。（95%同意）
TITLE主题5：儿童患者专题-投票结果
1.界定儿童创伤后颅骨成形术的参数和指征
1.1在本共识中，儿童定义为年龄在18岁以下的人群。（78.9%同意）
1.2所有的陈述都是用于双额和额颞顶颅骨成形术。（94.7%同意）
1.3我们的假设是，儿童尤其是幼儿的去骨瓣的大小与其体型成正比。骨成形或重建材料的大小与缺损的大小成比例。（%同意）
1.4在行去骨瓣减压术后，行颅骨成形术没有年龄限制。（89.5%同意）
2.儿童创伤后颅骨成形材料
2.1对所有年龄阶段的儿童都应首选自体骨。（78.4%同意）
2.2如果无法获得自体骨，应首选骨诱导材料进行修补。（84.2%同意）
2.3对于3岁以下儿童，最佳的股友到材料尚不明确。（84.2%同意）
2.4如果一个儿童已经超过3岁，但是还没有可用的骨诱导材料，可以使用合成材料，但最佳的合成材料尚不明确。（89.5%同意）
3.儿童创伤后颅骨成形术的时机
3.1在进行颅骨成形术之前，全身状况。神经系统和局部伤口的情况必须稳定。（81.6%同意）
3.2在儿童人群中，行颅骨成形术的最适宜的时间仍是不确定的。（81.6%同意）
3.3建议在颅骨成形术之前进行神经影像学检查，但目前对于最佳的神经成像方式依然存在不确定性（如CT、MRI、超声）。（78.4%同意）
作者：南总神外林健
编辑：Alan
图片：源自网络
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