图书简介
一本神经外科最基础、最实用、最应该普及的教科书
全国首部以神经外科手术入路解剖为核心的专著
国际16开，页，精装，全彩色印刷
年8月第7次印刷
《神经外科手术入路解剖与临床》刘庆良著
首部神外手术入路教科书式专著
定价：.00元
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《神经外科手术入路解剖与临床》一书分步骤介绍了神经外科临床常用的22种手术入路，内容包括手术入路的适应证、局限性和手术操作步骤及要领，结合作者多年的手术体会，配以精美的解剖图片、手术图片，突出对手术过程中解剖的理解，对于中青年神经外科医生学习颅脑显微外科解剖知识、积累手术经验、提高手术技巧、充实临床经验、开阔手术思路具有一定的帮助。书中论述精到，理解精辟，与近年来神经外科手术发展的理念相符。
价值特点
?作者长达2年在美国佛罗里达大学神经外科研究所Rhoton显微神经外科解剖实验室从事脑及颅底显微解剖研究
?首部神经外科手术入路教科书式专著
?分解详细手术步骤，Stepbystep阐述手术分部技巧
?将颅脑手术入路细化为22种
?每种手术入路都包括体位--切口--开颅--硬膜--暴露--显微操作的分部图谱
?将手术操作步骤、要领以及自己的手术体会记录下来，配以精美的解剖图片、手术图片和影像图片，突出对手术过程中解剖的理解
?每章内容按手术主要步骤依次排列，图文并茂，在讲解入路的同时突出对解剖的理解，必要处用示意图或解剖图片加深理解。
王忠诚院士曾说显微手术是一门艺术，所依托的是熟练的解剖基础和手术技巧，只有术前进行细致的化验检查，仔细地审阅CT.MRI.DSA等影像学资料，选择正确的手术入路，确定恰当的手术体位.实施良好的手术操作.才能做到手到病除，达到理想的手术效果。如果一个手术医生对手术过程中遇到的解剖没有一个清醒的认识，则一切手术计划都等于零。
与现有的神经外科手术学相比.该书简明扼要.更为直观.容易理解.对学习和从事神经外科的医师提高手术水平很有帮助.作者对各种手术入路的适应证.局限性有较为恰如其分的论述.理解精辟.与近年来神经外科手术发展的理念相符。
著者简介
刘庆良，医院副主任医师。年毕业于山东医科大学医疗系，同年分配入医院神经外科工作，年师从于著名神经外科专家王忠诚院士，获首都医科大学硕士学位。～0年在美国佛罗里达大学神经外科研究所Rhoton显微神经外科解剖实验室从事脑及颅底显微解剖研究。目前主要从事神经外科手术和神经外科显微解剖研究，4年始兼任北京神经外科研究所神经解剖教研室工作．并负责北京神经外科学院显微手术解剖教学工作。近年来参与和主持全国神经外科显微解剖和显微技术培训班，在国内外相关杂志上发表论文十余篇，主编学术专著《实用显微脑解剖》、《实用颅底显微解剖》，参编著作《颅脑外科临床解剖学》、《神经外科手术入路图谱》、《小儿神经外科》。曾获北京市科学技术二等奖和三等奖。
编写委员会主编刘庆良
主审王忠诚
副主编张俊廷张玉琪高之宪马振宇
编写人员（按姓氏笔画排序）
万伟庆马振宇甲戈刘庆良
刘海李德志杨岸超张玉琪
张凯张俊廷周益民姚红新
姜涛栾忠进高之宪谢坚
Foreword前言
记得初从医学院毕业分配到医院神经外科，心中的兴奋难以言表。每每看到老师精湛的技术.心中难免有些着急.好不容易寻到一本手术学暗自用功，却无奈阅历太浅无法看懂。工作了几年之后，有心将临床上所遇到的和手术中所看到的精华积累起来。也就养成了记手术笔记的习惯。10年前曾有计划积累一些图像资料，编辑成册，备学习所用，最终因图片获取困难而未能如愿。
年出国学习，两年多神经外科显微解剖的专业训练，不但丰富了我的解剖知识，同时掌握了一些获取图像资料的技巧。0年底回国工作，有了一些手术的机会，便开始了临床图像资料的积累，几年下来虽很辛苦，却也有了不少的收获。
手术入路是外科手术的基础，同一个病人可有不同的入路选择。好的手术入路选择，病变暴露充分，操作简捷，肿瘤全切率高；而错误的入路选择，则病变暴露和切除困难，操作复杂，全切的机会也就相应减少。手术入路的选择应考虑以下几个方面：（1）病变的位置：病变的位置有左右之分，前后之别，颅内和颅外，脑内和脑外之差异。各脑叶病变和前、中、后三个颅窝颅底各有其相对定式的开颅方式，幕上和幕下肿瘤侧重点也不同，脑室内肿瘤在切除肿瘤的同时应解决脑脊液循环的问题，重要功能区的病变要以保护功能为原则，等等；（2）病变的性质：同样是鞍区病变，鞍结节脑膜瘤以经额开颅、暴露基底为主，而大部分垂体瘤则首选经蝶入路：（3）病人的耐受程度：年老体弱，身体状况差的患者应选择创伤相对较小的手术入路：（4）术者自身的技术水平和熟练程度：术者应尽量选择条件具备和自己熟悉的手术入路。
显微神经外科手术的精髓是精益求精。俗话说，习惯成自然，养成良好的手术习惯，严格操作规程，对于手术的成功和技术的提高起着至关重要的作用。（1)显微手术最大的特点就是精细。（2)最大限度地降低手术操作危险。（3)尽最大可能减少术中出血。手术出血能少1毫升，决不多1毫升。(4)术前准备要充分。（5)严格操作规程。如，设计切口就应三查五对，缝合硬膜前要先把硬膜提起，皮下缝合必须沿帽状腱膜进行等细节均应严格执行。（6)止血仔细。（7)影像学的发展为我们提供了术前了解肿瘤周围解剖关系的机会。仔细阅读影像学资料，有助于充分的术前准备，恰当的入路选择.术中操作的准确性和减少术后并发症。
本书积累了目前国内常用的神经外科手术入路，共22章，以从前向后的次序展示给大家.非常基础。每章内容按手术主要步骤依次排列，图文并茂，在讲解入路的同时突出对解剖的理解，必要处用示意图或解剖图片加深理解。病例示范按入路的主要临床应用进行选择。
√目录第一章冠状切口单额开颅额底入路第一节手术开颅第二节冠状切口右额开颅垂体瘤切除术第三节冠状切口右额开颅鞍结节脯膜瘤切除术第二章冠状切口单额开颅纵裂入路第一节手术开颅第二节冠状切口右额开颅纵裂额底人路颅咽管瘤切除术第三节冠状切口右额开颅纵裂终扳人路颅咽管瘤切除术第四节冠状切口右额开颅纵裂额底和纵裂终板联合入路颅咽管瘤切除术第三章冠状切口双额开颅前颅窝底肿瘤切除术第一节手术开颅第二节冠状切[]双额开颅双额底入路嗅沟脑膜瘤切除术第四章冠状切口双额前颅窝底扩展入路第一节手术开颅第二节额底扩展入路斜坡肿瘤切除术第五章额部开颅皮质造瘘侧脑室肿瘤切除术第一节手术开颅第二节右额开颅右额皮质造瘘侧脑室肿瘤切除术第三节左额开颅左额脯沟切开侧脑室肿瘤切除术第六章额颞开颅翼点入路第一节手术开颅第二节翼点入路颅咽管瘤切除术第三节翼点人路蝶骨嵴脑膜瘤切除术第四节翼点入路鞍区蛛网膜囊肿切除术第五节侧裂池分开翼点入路鞍旁骨软骨瘤切除术第七章额颞开颅中颅窝底肿瘤切除术
第八章额颞开颅断颧弓扩大中颅窝底入路第一节手术开颅第二节中颅窝底扩展入路海绵窦浆细胞瘤切除术第九章颞枕开颅颞下入路第一节手术开颅第二节颞枕入路三叉神经鞘瘤切除术第三节颞枕入路岩骨尖脑膜瘤切除术第十章颞顶开颅三角区入路肿瘤切除术
第十一章顶枕开颅枕下小脑幕上入路(Poppen入路)第一节手术开顺第二节Poppen人路三脑室后畸胎瘤切除术第十二章经岩骨乙状窦前入路第一节手术开颅第二节乙状窦前入路岩骨尖恼膜瘤切除术第十三章桥小脑角乙状窦后入路第一节手术开颅第二节CPA开顿听神经瘤切除术第三节CPA开颅CPA脑膜瘤切除术第四节CPA开颅桥小脑角蛛网膜囊肿切除术第五节CPA直切口开颅胆质瘤切除术第十四章枕下后正中入路第一节手术开颅第二节后正中外颅四脑室胆质瘤切除术第三节枕下后正中开颅四脑室底室管膜瘤切除术第四节枕下后正中开颅髓母细胞瘤切除术第十五章枕下正中外拐入路第一节手术开颅第二节后正中外拐开颅小脑腹内侧室管膜瘤切除术第三节后正中外拐开颅小脑胶质瘤切除术第十六章基础远外侧入路第一节手术开颅第二节远外侧入路枕大孔区脑膜瘤切除术第十七章经蝶入路
第十八章经口入路第一节经口齿状突磨除术第二节经口腔人路切除斜坡肿瘤第三节经口人路斜坡暴露相关解剖第十九章枕下减压术第一节枕骨减乐术第二节硬膜减压术第三节小脑扁佻体切除术第二十章颞浅动脉贴附术第二十一章颅骨缺损修补术第二十二章额部胼胝体一穹窿间手术入路切除三脑室肿瘤参考文献
√图书试读第一章：冠状切口单额开颅额底入路第一节手术开颅冠状切口单额开颅额底入路是通过双额发际内冠状切口，行右额或左额的骨瓣成形，抬起额叶底面，暴露前颅窝底、鞍区及额叶病变的开颅方式。
手术暴露范围
冠状切口单额开颅额底入路的暴露范围是外侧到侧裂、内侧到对侧的视神经和颈内动脉。同侧的眶顶和嗅沟显露良好，并可以从侧方达蝶骨平台、鞍结节、视交叉池和终板池，双侧的视神经和颈内动脉以及视交叉均可以显露。
手术适应证
1.前颅窝底病变（前颅窝底和嗅沟脑膜瘤等）；
2.鞍区病变（垂体瘤、鞍结节脑膜瘤和鞍内型颅咽管瘤等）；
3.前循环动脉瘤的夹闭；
4.前颅窝底脑脊液漏的修补；
5.视神经管眶顶减压及眶内病变的顶部暴露；
6.额叶胶质瘤。
手术体位
平仰卧位，一般不需要头架，特殊头位时头架固定。
皮肤切口
常规双额冠状皮瓣的切口起自一侧耳屏前方的发际前缘到达另一侧耳屏前方的发际前缘,两侧对称，呈蝴蝶状（图1-1-1)。中线切口弧形向前有利于术中中线的记忆和术毕皮瓣的对合。
▲图1-1-1a双额发迹内冠状切口
切口要点
1.发际内；
2.切口两端点连线满足眉弓上缘的暴露；
3.标记正中矢状线。
双额冠状切口广泛应用之前，切口多采用单额马蹄形切口。冠状切口除满足了美观的要求外，还有利于单额开颅向过中线或双额幵颅的扩展。为了满足某些特殊肿瘤后缘的暴露，切口可以位于发际后一段距离。部分情况下一侧发际足够低，对侧切口可适当缩小，只要满足眉弓的暴露即可。
冠状切口的皮瓣游离有两种选择：帽状腱膜下分离和骨膜下分离。自帽状腱膜下游离，接近眼眶时要用手指不断触摸中线部位的眉心、右侧眉弓上缘以及外侧额颧突的外侧缘，从而判断皮瓣是否已满足前颅窝底的充分暴露。确切辨认帽状腱膜下层是皮瓣游离的关键，均匀皮下浸润麻醉有利于皮瓣分离。在皮瓣的分离过程中，太浅有可能伤及毛囊，甚至切穿皮肤，太深则骨膜层过薄，达不到分层游离的目的。接近切口两端，要注意颞浅动静脉的处理：静脉位于浅层，动脉位于深层，分离电凝后再切断血管可以减少出血。颞肌表面的脂肪层应与皮瓣一同掀起，以保护面神经额支。分离接近眉弓上缘时，要注意眶上神经的保护，尽量避免损伤。
▲图1-1-2分层游离皮瓣
要点
严格沿帽状腱膜下层分离。
特点
1.术毕皮瓣和骨膜瓣分别缝合，可以减少术后皮下积液的发生；
2.有利于行带蒂骨瓣形成；
3.避免不必要的颞肌切开；
4.骨膜层可作为硬膜或前颅窝底的修补材料。
全层皮瓣切开是皮瓣游离的另外一种选择，皮肤切口直接达颅骨，皮瓣沿骨膜下分离。皮肤切开经过皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层和骨膜五层，直达骨板，切开分离后整层向前牵拉。骨膜推开后裸露的颅骨出血需要用骨蜡封闭。
▲图1-1-3全层皮瓣游离，沿骨膜下分离
优点
1.操作相对简单；
2.有利于骨性解剖标志的辨别和观察；
3.避免分层分离出血；
4.颞肌与皮瓣-同切开有利于避免面神经额支和眶上神经的损伤。
缺点
1.颞肌与皮瓣一同切开，创伤范围较分层大；
2.术后发生皮下积液较分层多；
3.无法行带蒂骨瓣开颅。
骨膜切开的方式依据开颅的方式而定，行带蒂骨瓣开颅需要首先纵行切开中线骨膜，然后分別平行于眉弓上缘和后方皮缘自中线向外切开骨膜达颞上线附近，外侧骨膜只需切开后1/3或2/3,而保留前1/3颞肌为蒂。骨膜切开线需向两侧分离暴露约1厘米，而中心部分骨膜保持与颅骨联系。
▲图1-1-4带蒂骨瓣骨膜切开，蒂部选择肌肉.筋膜相对发达的颞部
要点
沿中线切开。消毒铺巾后中线的判断有可能不明显，可观察皮肤切口后缘皮肤表面中线标记或用手指触摸鼻尖帮助判断中线位置。
优点
1.颞肌切开少；
2.复位简单。
缺点
1.开颅钻孔骨膜有影响，尤其足筋膜蒂的前后缘；
2.骨瓣下出血概率高于游离骨瓣：
3.眶上神经损伤概率大。
游离骨瓣的骨膜呈马蹄形切开，分别是正中矢状线、颞上线外侧缘和后方皮缘前方。骨膜切开后完全与颅骨剥离，牵拉向前。
▲图1-1-5游离骨瓣骨膜切开.暴霖眉弓上缘及额骨颧突
要点
沿中线骨膜切开。操作同带蒂骨膜切开。
优点
1.便于观察颅骨表面解剖标志：眉弓上缘和颞上线;
2.颅骨钻孔方便：
3.颅底和硬膜修补方便。
缺点
1.需要切开部分颞肌：
2.颅骨与骨膜完全剥离，表面出血。
骨瓣形成有两种选择：带蒂骨瓣和游离骨瓣。带蒂骨瓣形成后，翻向颞下部，并固定于骨窗周围。用骨蜡涂抹骨瓣及骨窗周边骨断面止血，探查前颅窝底方向是否暴露充分。开放额窦要用整块骨蜡封闭。
▲图1-1-6带蒂骨辮开颅
要点
1.前颅窝底暴露不留骨檐
2.骨断面向外倾斜
3.额窦封闭要严密
优点
1.骨瓣复位方便，术毕仅需缝合骨膜，不需要打孔固定
2.手术器械要求低，有导板、线锯即可
缺点
1.操作繁琐，剥离硬膜，穿脑板，过线锯，反复进行，且至少需要两个入配合进行
2.骨瓣位于术野边，对手术操作和暴露有定影响
3.术后发生硬膜外血肿的概率高
游离骨瓣开颅是将骨瓣取下，交于刷手护士保存，术毕用微钻分别于骨窗缘和骨瓣缘打孔，用双股10号丝线固定。
▲图1-1-7游离骨瓣开颅，开放额窦用骨蜡封闭
要点
1.前颅窝底暴露不留骨檐；
2.骨断面向外倾斜；
3.额窦封闭要严密。
优点
1.操作简单；
2.骨瓣远离术野，有利于手术操作和暴露；
3.线锯和铣刀均可；
4.术后发生硬膜外血肿的概率低。
缺点
1.术毕需打孔固定；
2.要求有微钻或打孔器。
骨瓣形成后首先需要悬吊骨窗周边硬膜，然后将硬膜切开。额底入路的硬膜一般是沿前颅窝底弧形切开，内侧端达眉心上钻孔下缘，外侧端达额颧突钻孔下缘，切开后的硬膜牵拉向前。
▲图1-1-8前颅窝底弧形切开
要点
1.硬膜悬吊。骨窗周边硬膜悬吊可以减少由于术中颅内减压过快而导致的术野周围硬膜剥离和硬膜外血肿。一般前颅窝底、骨窗外侧缘和后方的硬膜需要常规悬吊，而中线骨缘一般不需要硬膜悬吊。悬吊硬膜需要小针，针尖自硬膜的两层之间穿过，太浅容易撕脱，而太深穿透硬膜则有可能损伤皮层或表面静脉。特殊部位的硬膜或由于长期领压增高造成的硬膜过薄，悬吊时可以先用针尖将硬膜的外层勾起，然后再回针第二次缝合。硬膜悬吊打结时，线太松起不到悬吊作用，太紧则有可能导致周围硬膜剥离。
2.硬膜切开的两端要接近前颅窝底骨孔下缘，最大限度地满足前颅窝底暴露，特别是内下角暴露，但应距离大脑镰5毫米，以便术毕缝合。有时肿瘤过大，硬膜切开的后缘要适当向后调整，以满足肿瘤后缘的暴露。
3.骨窗形成和硬脑膜悬吊以后，用手指触摸硬脑膜表面粗略估计颅内压力。当脑组织张力过高，可将骨窗中心硬脑膜切开一小口，若脑组织膨出，则用窄脑板探入硬脑膜与脑皮层间隙，轻轻下压脑组织表面并切开硬脑膜。可以将硬脑膜在弧形切开的基础上，向后方两个骨孔方向放射状剪开；也可以直接十字切开硬脑膜。
▲图1-1-9硬脑膜十字切开
要点
图1-1-8和图1-1-9中皮层引流静脉的方向有明显差异，大多数静脉引流向内侧中线上矢状窦，如图1-1-9所示（图1-1-8所见额底引流相对较少。
脑组织张力越大，骨窗硬脑膜切开的程度应越充分。在实际手术中常常遇到硬脑膜切开初脑组织膨出明显，而硬脑膜完全切开后局部张力反而下降。
脑组织张力越高，脑板牵拉时越应格外注意脑组织挫伤。术中脑组织张力再度升高者应瞀惕脑内血肿和挫伤发生的可能性。术毕脑组织张力仍高者需用筋膜减张缝合硬脑膜。
硬膜切开以后，首先沿硬膜切开的外下角探査侧裂，打开侧裂池蛛网膜，缓慢释放脑脊液。随着脑脊液的不断释放，颅内压力会逐渐下降。
▲图1-1-10侧裂池放液.脑组织减压
要点
1.初始切开硬膜时，颅内压力尚大，额底脑组织与前颅窝底之间间隙小，脑组织牵拉要轻柔。
2.打开侧裂池释放脑脊液要缓慢，以防颅内压力下降过快导致周围硬膜剥离发生硬膜外血肿。
侧裂静脉向蝶顶窦引流，随着脑脊液的释放，脑组织牵拉要更加注意，以免引流静脉撕裂出血。同样，皮层表面的引流静脉也有此问题。
有时侧裂池脑脊液少，放液减压效果差，可以在探查纵裂池和视交叉池时步放液减压。
侧裂池放液完毕，脑板移向前颅窝底内侧，沿蝶骨嵴向内探查，于前床突内侧可见视神经，视神经的后外侧可见颈内动脉。也可于前颅窝底寻找嗅神经，沿嗅神经向后，嗅三角的下方为同侧视神经。
▲图1-1-11放液后沿前颅窝底向内探査.沿嗅神经向后追踪
要点
无论是沿蝶骨嵴向内，还是沿嗅神经向后，其最终的目的是确认同侧视神经和颈内动脉，探查视交叉池。
视神经及颈内动脉池蛛网膜的切开，有利于基底池脑脊液的进一步释放和颅内压的进一步降低，有利于额叶的牵拉和额叶底面的充分暴露。
嗅神经的过度牵拉，有可能导致嗅球自嗅沟的剥离出血，电凝往往不易奏效，而明胶海绵的压迫则效果良好。额叶底面嗅神经周围蛛网膜的松解有利于嗅神经的保护和保留。
额极静脉的牵拉撕裂是暴露过程中出血的另一常见原因，必要时额极静脉可以电凝切断。
垫有薄层明胶海绵的棉条有利于皮层表面的保护，减少挫伤出血。
▲图1-1-12单额底暴露周围解剖
单额底暴露内侧为大脑镰，外侧为侧裂。大脑镰的前端附着于前颅窝底中间的鸡冠，鸡冠的外侧为嗅沟，嗅沟内有嗅球，嗅球向后延续为嗅神经，末端形成嗅三角，三角内呈细小孔网状，称前穿质。侧裂池的蛛网膜下腔较宽，内部容纳大量的脑脊液，撕开侧裂池蛛咧膜即可放液减压，其周围蛛网膜切除后，可见颞极及其表面的侧裂静脉，颞极的前方为弧形的蝶骨嵴，峭部硬膜下有蝶顶窦，侧裂静脉即引流入蝶顶窦。蝶骨嵴的内侧端延续为前床突，前床突上缘硬脑膜向后延续为小脑幕缘，靜缘内侧海绵窦的顶部有动眼神经由后向前穿入，其深面可见两条小脑上动脉。颈内动脉和视神经之间为第二间隙，有时肿瘤的外侧壁自视交叉池内难以暴露，也可以分开此间隙。垂体上动脉起自视神经下面颈内动脉床突段起始部的内侧缘，向内供应鞍隔和垂体柄。由于受角度的影响，对侧垂体上动脉的起点更易暴露，瘤壁剥离过程中若不能保留此动脉，要先双极电凝后切断，切不可强行撕扯，造成小动脉根部自颈内动脉帮撕裂，止血困难。两侧视神经之间的蛛网膜下腔为视交叉池，垂体瘤自鞍内向上发展填充此间隙。视交叉池的深部有鞍隔和垂体柄，前部有横行的骨嵴为鞍结节，鞍结节脑膜瘤起源于此，鞍结节前方平展的骨面为蝶骨平台。
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